风湿疾病的护理

第八章风湿性疾病病人的护理[定义]风湿性疾病(rheumaticdiseases)是指一大类病因各不相同，但均累及关节及周围软组织的疾病。[分类]一.弥慢性结缔组织病是一大类，有数十种，病理基础是血管和结缔组织的慢性炎症，如类风湿性关节炎（RA），系统性红斑狼疮（SLE）。二.其他各原因引起的关节和关节周围软组织的慢性疾病。•并发脊柱炎的关节炎•骨性关节炎•感染•代谢和内分泌疾病•肿瘤性•神经血管病•骨与软骨病变•非关节性风湿症•其他具有关节症状的疾病[临床特点]1）慢性病程2）可引起多器官损害3）同一疾病其临床表现和预后个体差异大4）免疫学异常和生化改变第一节风湿性疾病病人的常见症状体征的护理[目的要求]1.熟悉关节疼痛与肿胀常见护理诊断和医护合作性问题、护理措施。2.熟悉关节僵硬与活动受限常见护理诊断和医护合作性问题、护理措施。3.熟悉皮肤受损常见护理诊断和医护合作性问题、护理措施。近端指间关节受累一、关节疼痛与肿胀常见护理诊断及医护合作性问题疼痛：慢性关节疼痛与炎性反应有关焦虑与疼痛反复发作、病情迁徙不愈有关护理措施（一）一般护理：休息体位、创造适宜环境、生活护理（二）减轻疼痛：非药物止痛和药物止痛（三）心理护理二、关节僵硬与活动受限常见护理诊断及医护合作性问题躯体移动障碍与关节疼痛、僵硬及关节肌肉功能障碍有关护理措施（一）一般护理：协助生活护理、鼓励自理、补充营养。（二）保护或促进关节功能1.保暖。2.急性期卧床、保持关节功能位。3.急性期后功能锻炼+物理疗法(三)训练病人自理(四)病情监测及预防并发症(五)心理护理三、皮肤受损常见护理诊断及医护合作性问题•皮肤完整性受损与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等有关•外周血管灌注量改变与肢端血管痉挛、血管舒缩功能调节障碍有关护理措施（一）皮肤护理：压疮护理、避光、避免刺激性物品、避免诱发本系统疾病的药物。（二）补充营养（三）用药护理第二节系统性红斑狼疮病人的护理[目的要求]1.熟悉系统性红斑狼疮的概念、临床表现、常见护理诊断及医护合作性问题、护理措施。2.了解系统性红斑狼疮病因、发病机理、辅助检查及处理要点。[定义]系统性红斑狼疮(Sistemiclupuserythematosus，SLE)是一累及全身多系统、多器官的慢性自身免疫性疾病。[病因]•遗传因素•性激素：雌激素•环境：阳光、感染、药物[发病机制：尚不明确]病毒激素环境易感基因单核细胞T诱导细胞白介素Ⅰ典型辅助T细胞、CR3+非T细胞辅助细胞白介素Ⅱ白介素Ⅱ典型抑制T细胞T3+，T8+CR3+T细胞T3+，Leull+CR3+非T细胞T3-T8+Leull-，抑制细胞白介素Ⅰ?α干扰素г干扰素天然杀伤细胞B细胞其他自身抗体抗双链DNA抗体及其他抗核抗体抗淋巴细胞抗体与系统性红斑狼疮有关的Ⅱ型、Ⅲ型免疫反应发病机制尚不明确[病理]主要为炎症及炎症后病变，以血管炎或血管病变尤其突出（一）本病的特征性组织病理学改变是：1.苏木紫小体2.“洋葱皮样”病变3.疣状心内膜炎（二）狼疮性肾小球肾炎的分类：①正常或轻微病变型②系膜病变型③局灶增殖型④弥漫增生型⑤膜性病变型⑥肾小球硬化型[临床表现]一、全身症状：发热、乏力、体重下降等二、皮肤与粘膜损害表现多样蝶形红斑盘状红斑指、趾掌部红斑指端缺血皮疹网状青斑下肢溃疡口腔溃疡背部红斑三、关节与肌肉疼痛四、肾：几乎所有病例有肾组织受损五、心血管：如心包炎、心肌损害等六、肺与胸膜：如胸膜炎、肺炎等七、消化系统：表现多样八、神经系统：中枢和周围神经均可受损九、淋巴结：无痛性肿大十、血液系统：三系均可减少十一、眼[辅助检查]一、一般检查：血、尿常规、血沉二、免疫学检查（一）抗核抗体谱：１、抗核抗体：筛选２、抗dsＤＮＡ抗体:特异性较高３、抗Ｓm抗体：特异性最高，敏感性低（二）抗磷脂抗体（三）其他自身抗体（四）补体（五）免疫病理学三、其他：CT、X线、超声心动图等[治疗要点]（无法根治，只能控制）•糖皮质激素：为主要药物•免疫抑制剂：宜与糖皮质激素合用•丙种球蛋白：辅助治疗措施[常用护理诊断及医护合作性问题]•皮肤完整性受损与疾病所致的血管炎性反应等因素有关•外周血管灌注量改变与血管痉挛有关•PC：肾功能改变[护理措施]略预后目前1年生存率96%、5年85%、10年75%、20年68%。少数患者可长期无症状，也无免疫学检查的异常，处于完全缓解状态。死于SLE本身病变约占1/2，常见的是：肾衰竭、脑损害、和心衰。死于并发症1/2：主要感染：细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液的感染。第三节类风湿性关节炎病人的护理第三节类风湿性关节炎病人的护理[目的要求]1.熟悉类风湿性关节炎的临床表现、常见护理诊断及医护合作性问题、护理措施。2.了解类风湿性关节炎的发病机制、辅助检查、处理要点。类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种主要侵及关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的多系统炎症性的自身免疫性疾病。[定义][病因及发病机制]一.病因：尚不清楚。1.可能与一些病原菌感染有关。2.有一定的遗传倾向。二.发病机制尚不清楚。起病与病程迁延是病原体和易感基因相互作用的结果。抗原进入人体后被巨噬细胞吞噬，与其细胞膜的HLA—DR分子结合形成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该T辅助淋巴细胞被活化，引起一系列免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子。该因子又可与自身的IgG相结合，所形成的免疫复合物导致Ⅲ型变态反应，造成关节和关节外病变,同时造成滑膜炎症，也可激活胶原酶和破骨细胞，致使关节软骨和骨破坏。[病理]•关节的滑膜炎•关节畸形•血清中出现类风湿性因子[临床表现]1.全身表现：乏力、发热、纳差等,可出现在关节症状前。2.关节表现：主要侵犯小关节1）晨僵：是活动性的指标2）疼痛与压痛：为最早关节症状3）关节肿胀4）关节畸形5)功能障碍晨僵近端指间关节受累梭状指尺侧畸型尺侧偏斜畸形晚期损害天鹅颈畸形关节功能障碍关节功能障碍关节功能障碍关节功能障碍3.关节外表现类风湿结节图片类风湿血管炎图肺部受损肺间质病变结节样改变胸膜炎心包炎胃肠道:少见肾:肾淀粉样变神经系统脊髓受压周围神经系统受压血液系统:贫血干燥综合征[辅助检查]血象:小细胞低色素性贫血血沉:活动期加快Ｃ反应蛋白:阳性类风湿因子:阳性率高,但不具特异性免疫复合物和补体关节Ｘ线检查（Ⅰ期）关节端的骨质疏松（Ⅱ期）关节间隙因骨的破坏而变得狭窄（Ⅲ期）关节面出现虫凿样破坏性改变（Ⅳ期）关节半脱位、纤维性和骨性强直关节滑液检查Ⅰ和Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期[处理要点]一、目的：减轻关节肿痛和关节外症状；控制关节炎发展，防止和减少关节的破坏，保持受累关节功能；促进已破坏的关节骨的修复。二、治疗措施:1.药物治疗2.手术治疗（1）非甾体抗炎药（NSAID）1)布洛芬2)萘普生3)吲哚美辛（2）改变病情抗风湿药（DMARD）有甲氨蝶呤、氯喹、雷公藤、金制剂、青霉胺、环磷酰胺、环孢素。（3）糖皮质激素：不作首选[常用护理诊断及医护合作性问题]1.疼痛：慢性关节疼痛与关节炎性反应有关2.有废用综合症的危险与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关3.预感性悲哀与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关[护理措施]一.一般护理:休息体位、冷热疗、饮食护理二.病情观察三.病状护理:自理缺陷、晨僵护理、干燥综合征护理四.用药护理五.心理护理六.健康指导[健康指导]1．帮助病人及家属了解疾病的性质、病程和治疗方案2．避免诱因-感染、寒冷、潮湿、过劳等，注意保暖3．强调休息和治疗性锻炼的重要性4．用药护理5．病情复发时，应及早就医[预后]少数病人短期发作后可自行缓解，不留后遗症。另有少数在1—2年就进展到关节的明显破坏。大多数病人表现为发作与缓解的交替过程，并出现轻重不一的关节畸形和功能障碍。内脏血管炎、感染和淀粉样变常是类风湿关节炎死亡的主要原因。[复习思考题]1.何谓系统性红斑狼疮?致病的环境因素有哪些?2.系统性红斑狼疮哪个脏器最常受累?哪项表现为系统性红斑狼疮最具特征的皮肤损害?3.目前治疗系统性红斑狼疮的主要药物?4.何谓类风湿性关节炎?关节表现有哪些?