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分析前质量保证及如何解读检验结果一、分析前质量保证目录■检验的申请■患者的准备■检验标本的采集■标本的运送实验室质量管理过程图示分析前质量保证分析前程序：根据ISO/IEC15189（国际标准化组织/国际电工技术委员会）定义，分析前程序为按照时间顺序，从临床医师开出医嘱开始，包括检验申请、患者的准备、原始样本的采集、运送到实验室并在实验室内部传输，到检验分析开始时结束。质量保证：质量管理一部分，致力于提供质量要求会得到满足的信任。分析前质量保证的意义分析前过程大部分工作都是医生、护士、护理员在实室外完成的，实验室工作人员很难控制。而标本的质量是得到准确检验结果的基础，就像工业生产中，劣质的材料经过再精细的加工也制造不出高质量的产品一样。据解放军总医院丛玉隆教授的统计，临床反馈不满意的检验结果，80%最终可溯源到标本质量不合要求。因此，能否得到准确的检验结果不单是检验人员的事，需要医师、护士，甚至患者的参与和配合。分析前质量保证——检验的申请（检验项目的选择）根据患者病情需要和检验项目的敏感度、特异性来正确选择检验项目是保证质量的第一步。检验项目选择的原则应遵循其针对性、有效性、时效性、经济性。检验的申请——检验项目的选择如：怀疑患者患急性胰腺炎，应选择血淀粉酶、脂肪酶、血常规、C-反应蛋白等检验项目，还要选择采血的时间。分析前质量保证——患者的准备医护人员应知晓以下因素会影响检验结果，并告知患者，要求其配合：◆饮食◆生理周期◆情绪◆药物◆体力活动◆体位◆采样时间患者准备饮食对检验结果的影响：因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光学干扰；同时食物成分也可改变血液成分，影响测定结果的准确性。例如高脂饮食后甘油三脂比空腹结果约高数倍，标准餐后甘油三脂升高50%。高糖饮食后血糖会升高，3小时后才能回复到病人原来空腹血糖水平。患者准备饮食对检验结果的影响(续)：有报告对同一群体给标准餐，餐前餐后进行比较，观察到餐后血中葡萄糖、钙、磷、胆红素、尿酸和白蛋白含量的增加具有统计学意义；而乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和门冬氨酸氨基转移酶的活性也有增加。饮酒可使LAC、GGT、UA、HDL-CH升高，GLU降低。血脂检查、粪便隐血化学法检查还需要素食三天后才采取标本。患者准备饮食对检验结果的影响(续)：饮料如咖啡可使AMY、AST、ALT、GLU、TSH（促甲状腺激素）升高。由于饮食多样性，消化、吸收及代谢等生理功能各不相同，因此控制饮食因素唯一的办法就是空腹采集标本。空腹就是一般餐后12小时左右。让患者空腹时间过长超过16小时，也全使血清白蛋白、补体C3、转铁蛋白、葡萄糖含量下降，而血清胆红素因清除率减少而升高。患者准备生理周期对检验结果的影响：人体内不少物质有每日、每月的周期变化，最好在同一时间采集标本，以利于结果进行比较，减少由于不同时间采集标本所造成结果的波动。现已知有些检验结果出现昼夜周期性变化，如白细胞、血小板计数早晨较低而下午较高；促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇分泌高峰在早晨，以后逐渐下降；入睡后生长激素短时间内达到高峰（为谷值数倍）而此时皮质醇浓度最低；血清铁和胆红素在清晨最高；血钙中午最低，月周期变化以性激素最为明显。其它还有血胆固醇在经前最高，排卵期最低；血液纤维蛋白原经前升高；血清蛋白在排卵期降低。患者准备情绪对检验结果影响：可使标本采集失败患者激动、兴奋、恐惧时，血红蛋白、白细胞、某些激素增高。患者准备药物对检验结果的影响：药物对血、尿等成分的影响是一个十分复杂的问题。一些药物可使体内某物质发生变化。如：ACTH、胆盐、氯丙嗪可使胆固醇浓度升高；肝素及甲状腺素使血中胆固醇降低。药物对检验结果的影响：药物也可以干扰测定中化学反应。后者又随方法不同而异，即使同一药物由于所用测试方法不同，也可引起“正”“负”两种相反的变化。例如抗坏血酸可干扰Trinder反应，使酶法测定葡萄糖、胆固醇、甘油三脂及用J-G法测定血清胆红素比真值低，而抗坏血酸可使尿糖试纸法呈假阴性。药物对检验结果的影响：导致凝血酶原时间延长的药物合成性固醇、水合氯醛、氯霉素、氯贝丁酯(冠心平)、高血糖素(胰高血糖素)、吲哚美辛、保泰松、苯妥英钠、奎尼丁、水杨酸类、左旋甲状腺素钠等导致凝血酶原时间缩短时间的药物巴比妥类、维生素K、口服避孕药、灰黄霉素等药物对检验结果的影响：应用大剂量青霉素可使血中AST、CK、肌酐、总蛋白升高；白蛋白、胆红素降低，排泄至尿中可影响蛋白、尿糖结果等等。因此为了得到正确结果，必须事先停服某种药物。临床医师在选择与解释结果时，必须考虑药物的影响。患者准备——药物对检验结果的影响建议:1）最好要求病人停用一切药物2天后才来采取标本，以免产生偏倚影响诊断和治疗2）临床医生一定要了解病人用药的种类和时间，当检验结果与临床症状不符合时，应考虑用药的干扰。3）一般应避免在静滴时和用药4小时内采集检验标本。输液和和药物治疗期间采血应遵循原则边输液边采血和边治疗边采血在临床实践中具有普遍性，原因是一些抢救病人和外科术后病人几乎不会停药。对于输液和和药物治疗期间采血应遵循以下原则：一般应避免在静滴时和用药4小时内采集检验标本。对于正在输液又非急查不可的采血，应停止输液3分钟，在非输液一侧的手臂上采血，但输液中含有电解质和葡萄糖时，应在输液结束1小时后才能采血做电解质和葡萄糖的急查。患者准备—体力活动对检验结果的影响运动会引起血液成分的改变。轻度活动可引起血糖升高，继之皮质醇及胰岛素上升，与肌肉有关的酶如CK、LD、AST都有不同程度的增加，以CK最为明显。激烈运动或长时间持续运动后可使血中白细胞、、血小板、尿素、肌酐及乳酸增高，碳酸氢根减少。因此必须嘱咐患者在安静状态或正常活动下收集标本。患者准备—体位对检验结果的影响人在站立卧位时可有一系列的生理变化，如血液体积、血压及心律都有不同，也包括一些血液成分的变化。站位时增加5%以上的物质有总蛋白、白蛋白、血脂、胆固醇、碱性磷酯酶、丙氨酸氨基转氨基酶、血清铁等。从站位变成卧位时也会影响血液成分，如和蛋白质结合的有关物质及高分子量物质变化较大；儿茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素等在从站位变成卧位时的15-30min内增加数倍，因此采集标本时应注意体位的影响。患者准备—发病时间对检验结果的影响肌红蛋白多在发病后1~2h开始升高，6~9h达到峰值；肌钙蛋白I特异性好，发病后4~8h开始升高，12~14h达到峰值；CK在发病后2~4h开始升高，20h后达到峰值；CK-MB在发病后3~6h开始升高，12~24h左右达到峰值；一般胸痛至9小时时所有指标不升高，可以确定非AMI。Mb在一天内即可返回至基线水平再如若怀疑急性胰腺炎，应知道AMS在发病后8~12h开始升高，12~24h达到峰值，所以不应一肚痛就马上抽血。间日疟和三日疟应在发作后几小时~10小时左右抽血，恶性疟在发作后20小时抽血，此时滋养体发育成易于鉴别的晚期滋养体。标本采集应注意的基本问题1.采样时间的控制---选择最佳采样时间（1）患者状态中已述及。葡萄糖耐量严格掌握抽血时间。（2）检出阳性率高的时间：如一般住院病人尿常规检查留取晨尿，晨尿浓缩，阳性率高，尿量和成分比较稳定，便于对比。细菌培养应尽量在抗生素使用之前采集标本。标本采集应注意的基本问题2.采集具有代表性的标本：如大便采集粘液和血液部分送检、输液后1小时方可采集血液标本。3.采集最合乎要求的标本(1)抗凝剂、防腐剂正确使用常用抗凝剂有枸橼酸钠、EDTA、肝素等，如留作血细胞分析应用EDTA·K2抗凝。如检查凝血因子则用枸椽酸钠；血糖用氟化钠抗凝以抑制烯醇化酶，防止葡萄糖酵解。24小时尿需加防腐剂。激素类如血管紧张素用酶抑制剂抗凝管等。标本采集应注意的基本问题采集最合乎要求的标本（续）（2）使用抗凝剂的标本量一定要准，否则影响结果准确性，如血常规，血量少时则抗凝剂浓度高，引起白细胞、血小板等肿胀变形。血气分析一般2毫升肝素抗凝血。（3）防止溶血和污染。抽血时避免产生气泡，不要剧烈混匀等。（4）无菌、防空气进入等特殊采样如作厌氧培养应避免与空气接触等。采血时注意事项静脉采血时用止血带压迫时间不宜过长，不能太紧。应用止血带的目的是增加静脉局部充血，有利于穿刺。如果止血带压迫超过1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，PH下降，同时被结扎肢体血液浓缩，血浆白蛋白可增加6%。用止血带压迫3min后可使胆红素、胆固醇、AST、ALP等成分也增加5%或多。因此采血时应尽量缩短止血带压迫时间。标本保存和运送◇采集标本后应即时送实验室检查，否则会影响结果。运送过程有远有近，时间有长有短，为此必须了解运送过程是会引起标本变化，及时采取措施◇接种的血培养瓶不要冷藏，若不能立即送往实验室应放置室温。标本保存和运送冰水浴保存运送：血气分析、血管紧张素、促肾上腺皮质激素、乳酸等要用冰水浴保存送检保温保存运送：脑脊液培养、精液、白带、阿米巴检查保存运送过程中要平稳、勿摇晃、防破损、防蒸发。标本处理标本前处理包括标本的分离和保留。许多检验是测定血清或血浆的成分，都要求及时分离，以免细胞内物质渗入血清而改变其浓度。例如红细胞内钾及一些酶类都可溢入血清中，而使浓度假性升高。另一方面，由于红、白细胞酵解消耗了血清中的葡萄糖，可使血浆中的葡萄糖放置过久而降低。所以实验室应该在收到标本后，及时将血清与细胞分开。标本处理在采血及分离过程中应尽可能避免溶血。溶血可发生在体内可体外，体外溶血常因采血或处理品当造成人为的溶血。溶血后红细胞内含量高的成分进入血清而使测定结果偏高，相反细胞内含量过低的成分可使血清稀释而结果降低。另外游离的血红蛋白村身又可以干扰光学检测。甚至干扰测定反应过程（如使胆红素J-G法结果偏低）等等。如影响血糖、磷、胆红素等测定。放置时间对结果的影响因检测项目不同而异，也与保存条件有关。例如尿常规应在2小时内完成，否则应存放于冰箱内，但也须在4小时内检测完毕。不加氟化钠又未分离的血样本中葡萄糖将以每小时分解7%速度降低。PT、APTT抽血后应两小时内完成，否则结果变高。测定酶活性的标本应及时检测，CK最不稳定，在室温下2-4小时后酶活力即明显下降，激素类不能立即测定的要离心后冰冻保存等等。标本处理不光是检验人员事情，医护人员也有处理的责任：如留取24小时尿测定生化项目，要将尿液混匀、记录尿量。白带检查要有合适的湿片，抗凝血要轻轻反复混匀，远距离运输要将血标本分离血清后送检等。检验结果能否在临床诊疗、疾病预后、健康评价中发挥应有的作用，与临床医师的知识结构、经验及责任心密切相关。合理解释检验结果应考虑以下几个方面的因素。二、如何解读检验结果■参考区间与医学决定水平■临界值的问题■检验方法不同引起的差异■敏感度及特异性■患者的生理因素■干扰因素■标本质量问题■疾病的进程—动态观察判断■多种指标综合分析■基因突变■检验误差及特殊情况检验项目的参考值由于“正常值”与“正常范围”概念不清及时被废用。1969年Grasbeck推荐用参考值一词代替正常值，至1977年得到公认。于1978年国际化学联合会推荐有关实用方案。参考值的确定参考值一般把全部抽样组数据去掉2.5%最小值和97.5%以上最大值这个范围而言。但也有取x±s的。其余则为可疑或异常。用于临床疾病诊断时，常以95%的参考个体测定值的分布范围为参考范围，其余5%参考个体被划为异常。要确定参考值首先要选择参考个体。参考个体的选择是参考值研究的首要问题，要确定怎样才算是健康，排除非健康者。由于检验项目临床应用不同，对健康有不同的规定，应确定具体的要求，以备他人评价参考样本组的健康状态状态时必要时还要编出调查表。参考值的确定参考个体须排除的因素有饮酒、吸烟、高血压、肥胖症、月经期、妊娠期、哺乳期、口服避孕药、近期有病、正在用药、滥用药物、滥用抗生素、近期住院，近期手术、近期输过血、环境污染、某种职业等均应列入调查表内，用问卷形式进行调查，最终确定参考个体对象。在选择参考个体时应尽可能和临床的病人年