胸痹心痛的中医治疗研究

胸痹心痛的中医治疗研究胸痹心痛概述胸痹心痛概念•胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。•冠心病心绞痛属中医学“胸痹、心痛”范畴。胸痹心痛病机•其基本病机为本虚标实。以脏腑气血阴阳亏损、功能失调为本；血瘀、痰浊、寒凝、气滞等痹阻心阳、阻滞心脉为标。诸因素交互为患，心脉不通或心脉失荣则发病。•中医药治疗心绞痛坚持整体辨证思维，具有标本同治、多靶点、多途径、多环节的干预特点及个体化治疗的优势。胸痹心痛诊断标准•参照《中药新药临床研究指导原则》：膻中及左侧胸膺部突然疼痛，疼痛性质为闷痛、胀痛、隐痛、灼痛、刺痛、绞痛，可涉及咽喉、肩背、胃脘部等部位。疼痛突然发生，时作时止，持续几秒钟至数分钟，经休息或服药后可缓解。•多见于中年以上，常因情志波动、气候变化、多饮暴食、劳累过度而诱发，亦可无明显诱因或于安静时发作。研究背景研究背景•中医学在几千年的发展中积累了丰富的防治经验，形成了比较系统的中医诊疗体系但缺乏规范性。研究背景•规范化是实现中医现代化和国际化的必经之路•制定中医诊疗指南是中医规范化建设的重要内容•临床证据是制定中医临床诊疗指南的瓶颈研究现状项目名称制定单位发表时间心痹诊断及疗效评定标准中华全国中医学会内科学会1987胸痹心痛诊疗规范全国中医急症研究会1988冠心病中医辨证标准中国中西医结合学会心血管学会1999中药新药治疗胸痹心痛临床研究指导原则卫生部1994胸痹心水（冠心病心力衰竭）中医急症诊疗规范国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组1995胸痹心厥（冠心病心肌梗死）中医急症诊疗规范国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组1995胸痹心悸（冠心病心律失常）中医急诊疗规范国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组1995中药新药治疗胸痹心痛临床研究指导原则国家药品监督管理局2002中医心病之心绞痛诊断与疗效标准中华中医药学会内科分会心病学术专业委员会2004研究现状开发程序不够严格证据研究相对薄弱保持中医特色是建立中医临床指南的前提建立自身的证据体系是中医临床指南的基础存在问题完善中文版国际诊疗标准草案完善中文版国际诊疗标准草案一、中医方面的证据：•第一轮专家咨询问卷208份，确定了中医临床证据的主要条目•第二轮专家咨询在全国12个省市20余家三甲医院150位副高及以上的中医临床医师之中开展，对各类中医证据分级与评分进行了研究。•结合专家调查结果，经过多轮专家论证，将各种中医证据进行分类归纳，按照得分由高至低的顺序分级。中医方面的证据证据级别证据评分I类Ia目前仍在使用的四大经典医籍每项10分Ib目前仍在使用的国家标准及行业制定的标准每项9分所有随机对照试验（RCT）的系统评价每项9分经过系统整理的名老中医经验（以国家中医药管理局确认的名老中医为准）每项9分II类IIa单个的正确设计的RCT试验的结果每项7分IIb目前仍在使用的国家统编教材每项6分设计良好的半随机对照试验每项6分III类目前仍在使用的其他古代经典医籍每项5分IV类无对照的病例观察每项2分医案医话每项2分中医方面的证据•根据获得证据水平来确定推荐的级别（同类证据取最佳一项计分，不重复计分）：•A级：至少3项Ⅰ类证据支持，或各项证据总得分超过48分（总分≥48分）；•B级：至少1项Ⅰ类证据及3项Ⅱ类证据支持，或各项证据总得分超过36分（36分≤总分＜48分）；•C级：至少3项Ⅱ类证据支持，或各项证据总得分超过24分（24分≤总分＜36分）；•D级：仅有Ⅲ类、Ⅳ类证据支持，或各项证据总得分低于24分（总分＜24分）。完善中文版国际诊疗标准草案二、充实文献研究：•在原文献研究的基础上，进一步查阅了近15年经过冠造证实为冠心病患者6815例的中医药治疗，已撰写文章《基于冠脉造影确诊的冠心病辨证客观化研究进展》。【吴敏，冯玲,付小奎.基于冠脉造影确诊的冠心病辨证客观化研究进展”[J]中国循证心血管病医学杂志.2009,1(5):312-314（刊物级别：国家级）】充实文献研究•查阅CNKI近15年的文献，对明确诊断为冠心病心绞痛患者使用中成药治疗的文献969篇进行统计，共文献研究冠心病心绞痛患者52120例，并运用以上证据分级方法对其进行评价，为中成药的使用提供了依据，已撰写文章《治疗冠心病心绞痛中成药的应用现状》。【冯玲,付小奎,崔永强.治疗冠心病心绞痛中成药的应用现状[J].中西医结合心脑血管病杂志.2009,7(7):811-814（刊物级别：省级（科技核心））】充实文献研究•结合经典医籍及国家统编教材及现代文献研究，运用以上证据分级方法对相应证型的方剂、中药进行了评价，进一步完善了诊疗标准。胸痹心痛中医国际诊疗指南胸痹心痛中医国际诊疗指南确定中医临床证据的来源基于证据的冠心病证治规律基于证据的证候要素规律基于流调冠心病证候诊断研究中医证据分级与评分体系胸痹心痛中医关于诊断、辨证、治疗、用药等一系列证据体系胸痹心痛中医诊疗指南胸痹心痛中医国际诊疗指南小结•冠心病心绞痛属中医学“胸痹、心痛”范畴。•诊断标准：膻中及左侧胸膺部突然疼痛，疼痛性质为闷痛、胀痛、隐痛、灼痛、刺痛、绞痛，可涉及咽喉、肩背、胃脘部等部位。疼痛突然发生，时作时止，持续几秒钟至数分钟，经休息或服药后可缓解。•制定中医诊疗指南是中医规范化建设的重要内容。胸痹心痛中医诊疗指南解读辨证要点•胸痹心痛病机错综复杂，临床表现多样，但总以本虚标实为基本特点，故在辨证过程中应明辨虚实，分清标本，标实又应区别气滞、寒凝、痰浊、瘀血之不同，本虚则须明辨气血阴阳之差异。•一般来说虚证多病程较长，时作时止，痛势不甚，遇劳则作。实证则多见于冠心病急性期，起病急骤，痛势较剧，平素多身体壮实。辨证要点•气虚：困倦懒言，面白无华，心悸气短，自汗乏力，动则尤甚，舌淡苔白，脉弱。•阴虚：五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少津，脉细数。•阳虚：形寒肢冷或下肢浮肿，面色晄白，表情淡漠，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉迟。•血瘀：胸中刺痛，固定不移，伴舌质紫暗，舌上瘀斑瘀点，舌下静脉曲张青紫，脉涩或结、代。辨证要点•气滞：胸闷胀痛，或憋闷不痛，伴胸胁胀满，以息为快，舌红苔白，脉弦。•痰浊：胸中闷窒而痛，形体肥胖，身体困重，舌淡苔白腻，脉滑。•寒凝：疼痛如绞，痛势剧烈，伴汗出肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉迟缓或沉紧。多于寒冷地区或季节，或于夜间发作。•热郁：胸痛暴作，痛势剧烈，发热口渴，便秘尿赤,舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数。辨证分型•中医辩证分型：•冠心病心绞痛病机错综复杂，临床表现多样，常虚实夹杂或相兼为病，从而出现多种证候组合如：气虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互阻、气阴两虚等。辨证分型1.气虚血瘀：胸部刺痛或隐痛，倦怠乏力，心悸气短，自汗，舌胖有齿痕，舌质紫暗，舌上瘀斑瘀点，脉涩或结、代。2.气滞血瘀：胸闷胀痛，急躁易怒，脘痞嗳气，抑郁，善太息，舌紫或暗红，脉弦。3.气阴两虚：胸闷隐痛，时作时止，倦怠乏力，五心烦热，盗汗、自汗，心悸失眠，舌偏红而有齿痕，脉细弱无力，或结代。辨证分型4.痰热内蕴：胸脘痞闷，痰多体胖，心烦失眠，口干欲饮，面红耳赤，口苦，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。5.痰瘀互阻：胸闷如窒而痛，口粘不爽，体胖多痰，身体困重，头昏多梦，舌苔厚腻，舌紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉滑。6.阳虚寒凝：胸闷气短，遇寒而发，畏寒肢冷，心悸怔忡，面色晄白，下肢浮肿，夜尿频多，舌质紫暗或淡白，苔白或腻，脉沉细或沉迟。辨证治疗—气虚血瘀证•基本方：保元汤合桃红四物汤加减（证据评价：Ⅰ类证据1项，Ⅱ类证据2项，Ⅲ类证据2项，Ⅳ类证据3项，证据得分28分，推荐级别C级。）•药物：人参10g（先煎），黄芪30g，肉桂3g，甘草10g，桃仁15g，红花15g，当归15g，赤芍15g，川芎15g，生姜2片•加减：兼痰浊痹阻证候胸闷痞满者，加瓜蒌15g，薤白15g，半夏9g；兼阴虚证候口渴咽干者，加麦冬15g；兼热蕴证候心悸心烦者，加黄连6g，生龙骨30g。辨证治疗—气滞血瘀证•基本方：血府逐瘀汤加味（证据评价：Ⅰ类证据4项，Ⅱ类证据45项，Ⅲ类证据3项，Ⅳ类证据32项，证据得分54分，推荐级别A级。）•药物：柴胡10g，枳壳10g，陈皮10g，桔梗10g，赤芍15g，川芎15g，桃仁10g，红花15g，当归10g，生地10g，川牛膝15g，甘草10g•加减：兼痰浊痹阻证候胸闷痞满者，加瓜蒌15g，薤白15g，半夏9g；兼热蕴证候心悸心烦者，加黄连6g，生龙骨30g。辨证治疗—痰瘀互结证•基本方：栝蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减（证据评价：Ⅰ类证据4项，Ⅱ类证据6项，Ⅲ类证据5项，Ⅳ类证据3项，证据得分52分，推荐级别A级。）•药物：瓜蒌12g，薤白12g，法半夏9g，茯苓30g，桃仁12g，红花12g，赤芍12g，川芎10g，生地12g，桔梗12g，柴胡12g，枳壳12g•加减：兼气虚证候气短、乏力者，加黄芪30g，党参15g；兼热蕴证候心悸心烦者，加黄连6g，生龙骨30g；阴虚兼有气滞者，当慎用温燥行气之品，上方去川芎、桔梗、柴胡、枳壳，加用玫瑰花15g，合欢花15g，香橼皮15g等行气而不伤阴之品。辨证治疗—气阴两虚证•基本方：生脉散加味（证据评价：Ⅰ类证据1项，Ⅱ类证据7项，Ⅲ类证据2项，Ⅳ类证据3项，证据得分40分，推荐级别B级。）•药物：西洋参10g（先煎），麦冬15g，五味子15g，炙甘草10g，桂枝10g，生地15g，阿胶10g（烊化）•加减：兼心血瘀阻证候唇舌紫暗，胸痛甚者，加丹参15g，川芎15g，延胡索15g；兼阴虚不能濡养心神出现心悸、失眠者，加酸枣仁30g，柏子仁12g。辨证治疗—痰阻热蕴证•基本方：黄连温胆汤加减(证据评价：Ⅰ类证据1项，Ⅱ类证据3项，Ⅲ类证据2项，Ⅳ类证据3项，证据得分38分，推荐级别B级。)•药物：黄连10g，瓜蒌15g，薤白15g，法半夏9g，陈皮15g，茯苓30g，枳实10g，竹茹15g•加减：兼气虚证候气短、乏力者，加黄芪30g，党参15g；兼心血瘀阻证候绞痛阵发，舌暗紫或有瘀斑者，加丹参15g，川芎15g，郁金15g。辨证治疗—阳虚寒凝证•基本方：轻者金匮肾气丸（证据评价：Ⅰ级证据2项，Ⅱ级证据3项，Ⅳ级证据26项，证据得分26分，推荐级别C级。）重者选参附汤（证据评价：Ⅰ级证据1项，Ⅱ级证据3项，Ⅳ级证据21项，证据得分32分，推荐级别C级）。•药物：金匮肾气丸：桂枝10g，附子10g，熟地10g，山萸肉15g，山药15g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，参附汤：人参15g，制附子12g（先煎1小时）•加减：若阳虚水泛，症见肢体颜面浮肿，加车前子、泽泻、益母草利水消肿；若水饮上凌心肺，症见胸闷咳喘，咳吐痰涎，甚则喘息不能平卧，可予真武汤温阳利水平喘；阳气虚衰，瘀血内阻，舌质紫暗，舌下静脉曲张，脉沉细涩，加川芎、郁金、檀香等理气活血；若虚阳欲脱，症见大汗淋漓，肢体发凉，脉微欲绝，急浓煎参附汤，重用人参以回阳救逆。常用中成药•速效救心丸：共检索临床研究报告74篇，证据水平Ⅰ类2项，Ⅱ类10项，Ⅳ类32项，证据得分46分，推荐B级。•主要成分：川芎、冰片等。•功效：行气活血,祛瘀止痛。适用于气滞血瘀型心绞痛，因本药起效迅速，还可用于心绞痛急性发作。•用法：每次5粒，每日3次。心绞痛急性发作时10粒含化。常用中成药•复方丹参滴丸：共检索临床研究报告210篇，系统评价2篇，证据水平Ⅰ类2项，Ⅱ类18项，Ⅳ类68项，证据得分55分，推荐A级。•主要成分：丹参、三七、冰片。•功效：活血化瘀，理气止痛。适用于各型心绞痛之瘀血内阻者•用法：每次10粒，每日3次。常用中成药•麝香保心丸：共检索临床研究报告85篇，系统评价1篇，证据水平Ⅰ类2项，Ⅱ类12项，Ⅳ类12项，证据得分40分，推荐B级•主要成分：麝香，苏合香脂，蟾酥，牛黄，肉桂，冰片，人参提取物。•功效：芳香温通,益气强心。适用于冠心病心绞痛寒凝心脉或心气亏虚者。•用法：每次2粒，每日3次。常用中成药•通心络胶囊：共检索临床研究报告153篇，系统评价3篇，证据水平Ⅰ类3