脊柱术后感染诊断与治疗新进展(SpineSurgicalInfection)赵兵德广东省中医院脊柱专科脊柱感染自发性感染金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠杆菌肠杆菌变形杆菌变形杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌链球菌链球菌阴性菌感染阴性菌感染术后感染融合术后融合术后椎板切除术椎板切除术内固定术内固定术前后路术前后路术SSI意味着医生的痛苦、患者的眼泪脊柱术后感染患者的医脊柱术后感染患者的医疗费用是未发生感染的4倍多,平均每位术后感染患者的花费超过1O万美元(USA)。Becausethemedical,economicandsocialcostsofSSIareenormous,anysignificantreductioninriskswillpaydividendsSSIwasdefinedas:anypostoperativewoundthatrequiredtreatmentwithoralorintravenousantibioticsorsurgicaldebridement任何术后伤口需要进行口服或静脉使用抗生素,或者需要外科手术清理者AlbertF.PullterGunne•C.J.H.M.vanLaarhoven•DavidB.CohenIncidenceofsurgicalsiteinfectionfollowingadultspinaldeformitysurgery:ananalysisofpatientriskEurSpineJ(2010)19:982–988手术区出现渗出,可培养出一种或多种致病菌AwoundinfectionwasdefinedaspresenceofpurulenceattheoperativesiteandapurulenceattheoperativesiteandamicrobiologicculturepositiveforoneormoreorganismsJENNIFERB.MASSIEB,SPostoperativePosteriorSpinalWoundInfections。ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch1992;284:99-108手术区域的感染发生于术后30天内,或有内固定的患者术后1年内出现的感染。Aninfectionwasconsideredtobeasurgicalsiteinfectionwhenitoccuredatthesiteofthesurgerywithin30daysaftertheoperationorwithin1yeariftheoperationincludedplacementofaforeignbody,e.g.animplant.theoperationincludedplacementofaforeignbody,e.g.animplant.J.J.P.Schimmel•P.P.Horsting•M.deKleuver•G.Wonders•J.vanLimbeekRiskfactorsfordeepsurgicalsiteinfectionsafterspinalfusionEurSpineJ(2010)19:1711–1719SpineSurgicalInfectionGuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfectionSpineSurgicalInfectionGuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfection国外文献分析了24774名病人,显示:有752名病人感染(3.04%),其中深部感染287例(1.16%),表浅感染468例(1.89%)Spine(PhilaPa1976).2009Aug1;34(17):1869-72.另有文献报道,脊柱类手术术后感染总体的发生率为2.9%Abdul-JabbarA,etal.SurgicalSiteInfection(SSI)inSpinalSurgery:DescriptionofSurgicalandPatient-BasedRiskFactorsforPostoperativeInfectionUsingAdministrativeClaimsData.Spine.2011Dec28.*一项历时10年的随访研究显示腰椎初次手术的总体感染率为8.5%,而翻修手术的总体感染率为12.2%。KurtzSM,LauE,OngKL,eta1.InfectionriskforprimaryandrevisioninstrumentedlumbarspinefusionintheMedicarepopulation.JNeurosurgSpine,2012,17:342-347法国Dubory:多中心的脊柱创伤,回顾性研究。518例患者,随访时间至少1年。研究纳入:外伤性脊柱骨折、脱位和严重的颈椎扭伤。结果显示:SSI有25例,占4.8%,其中绝大数发生在术后的13-44天。综上研究结果可以发现,脊柱创伤患者SSI发生率在5%左右,是SSI发生的独立危险因素。DuboryEurSpineJ*手术过程相关危险因素:*手术部位涉及部位:骶骨区域(9.6%),融合大于7个节段(7.8%)或者大于12个节段(10.4%)手术时间大于5小时(5.1%),术中输入红细胞(5.0%),血浆(7.4%)及自体血回输(4.1%),术后住院时间的长短(8天的感染概率是4天的2倍)。•*病人自身因素相关的包括:贫血(4.3%),糖尿病(4.2%),冠心病(4.7%),凝血功能疾病(7.8%)以及骨或结),冠心病(4.7%),凝血功能疾病(7.8%)以及骨或结缔组织肿瘤(5.0%),而以往认为的年龄(45=2.4%,46-65=2.8%,65=3.3%),肥胖和吸烟等可以加剧感染发生的因素在本研究中并没有得到证实。Abdul-JabbarA,etal.SurgicalSiteInfection(SSI)inSpinalSurgery:DescriptionofSurgicalandPatient-BasedRiskFactorsforPostoperativeInfectionUsingAdministrativeClaimsData.Spine.2011Dec28.吸烟、酗酒、老龄糖尿病、肥胖、营养不良SSISSI危险危险SSISSI危险危险椎体后路椎板切除或融合术后就有0.72-4.1%发生SSI。并存3种以上疾病、多次手术尿失禁、完全性神经损伤使用激素、输血、入路、器械SSISSI危险危险因素因素SSISSI危险危险因素因素手术节段、失血量、手术时长目前认为,内科合并症如贫血、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍、肿瘤、肥胖、美国麻醉医师协会评分较高以及营养不良,是SSI的危险因素。另外,畸形、创伤具有是SSI的危险因素。另外,畸形、创伤具有更高的SSI发生率。最近的研究认为手术顺序以及季节也被纳入SSI发生的危险因素。患者的术后护理也与SSI的发生有某种程度的相关性。Mirza等提出的手术创伤评分指数通过分别计量减压椎体的节段、椎体融合与否、前路或后路内固定使用与否来量化手术创伤大小。对1532例患者进行了回归分析,结论提示:患者接受创伤较大的脊柱手术,即手术创伤指数较高时,需要再次手术治疗的手术部位感染的风险就越高。手术创伤大小是手术部位感染最强的危险因素,甚至也强于合并症、年龄、以及其他已知的危险因素。身体质量指数(BMI)在40以上BMI=体重Kg/身高M2病态肥胖症患者总并发症发生率为13.6%,而其他类型的患者为6.9%。这代表一个97%的相对增长:类型的患者为6.9%。这代表一个97%的相对增长:并发症的发生增加了将近两倍。最显著的风险表现在肺相关性并发症发生率以及伤口愈合问题的增加。病态肥胖症患者在进行该手术后死亡率为0.56%而其他患者的死亡率为0.16%P.S.A.Kalanithi2012SpineMehtaAI:RetrospectiveReview456例患者中,24例(8%)出现了术后感染。作者回顾性分析了自2006年-2008年间在美国杜克大学医疗中心进行腰椎融合病例456例,所有患者均采用后正中入路,采用钉棒系统进行后外侧椎体融合。随访结果显示2年内共有39例随访结果显示2年内共有39例(8.6%)发生SSI,除外数据记录不全的病例共有24例SSI纳入研究,274例未发生SSI病例纳入对照组。两组病例间矢状面L4水平脂肪厚度,脊旁肌肉厚度,椎板至皮层厚度无差异(如图1)。MehtaAI:2012Spine矢状面T2像下测量L4水平皮下脂肪厚度、脊旁肌肉厚度及椎板至皮层厚度。结果显示年龄、性别、BMI与SSI发生率无明显相关。肥胖症(BMI=30)、终板至皮肤的距离、皮下板至皮肤的距离、皮下脂肪厚度均为SSI的高危因素。患者的体态与体重分布与术后SSI的风险密切相关,肥胖症患者的体重分布状况较BMI绝对值更能准确地预测SSI的发生经验证的预测脊柱手术部位感染的模型:SpineSage.com概率转化为百分率:更容易接受。预测手术部位感染的风险=B1(充血性心衰病史)+B2(糖尿病病史)+B3(类风湿病史)+B4(手术创)+B2(糖尿病病史)+B3(类风湿病史)+B4(手术创伤指数)+B5(年龄)+B6(外伤)+B7(其他诊断,包括肿瘤,并发症和其他)+B8(低体重)+B9(超重)+B10(肥胖)+B0(截距)经验证,该脊柱手术部位预测模型操作曲线特征为0.72,为很好的指标。本研究提供了预测脊柱手术部位感染风险的模型,并经过了验证。该模型依据患者基础疾病和手术创伤,提供给使用者脊柱手术后手术部位感染的百分比。与风险比、相对风险率和可信区间相比,患者更易接受。这样的模型对于术前告知患者和提高脊柱手术安全性,至关重要。型对于术前告知患者和提高脊柱手术安全性,至关重要。美国Bohl,回顾性队列研究。2011年到2013年间,合计12067例颈前路减压融合(ACDF,男性5769例)和11807例腰椎后路后外侧融合(PLF,43.1%置入或56.9%不置入椎间融合器;男性5251例)患者。评估感染从手术到发生的时间中值,四分位数和80%中间数。研究结果:ACDF,各并发症发生时间中值(四分位数和80%中间数)分别为:手术部位感染13(8~9,5~25)天。ACDF80%中间数)分别为:手术部位感染13(8~9,5~25)天。对于PLF,各并发症发生时间中值(四分位数和80%中间数)分别为:手术部位感染17(13~22,9~27)天,泌尿系感染7(4~14,2~23)天。Bohl2016SpineThemostcommonorganismculturedwasStaphylococcusaureus金黄色葡萄球菌High-riskpatientsshouldbeinformedaboutHigh-riskpatientsshouldbeinformedabouttheincreasedriskofcomplications46patientshadsingleorganismsisolatedand28patientshadpolymicrobialinfections.丙酸杆菌34金葡32金葡32表皮葡萄球菌18IonaCollinsThediagnosisandmanagementofinfectionfollowinginstrumentedspinalfusion.EurSpineJ(2008)17:445–450备皮手术习惯伤口冲洗抗生素使用手术衣无菌器械术中透视术中擦洗切口缝合术后切口引流参观人员手术室层级可调整因素不可调整因素PreventPrevent::PrePre--DuringDuring--P