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国家基本药物的合理使用湖南省卫生厅临床用药质控中心中南大学湘雅三医院药剂科刘世坤0731-88618496，[e-mail]第一节药物的合理应用合理用药系指在明确指征下选用适宜的药物，并采用适当的剂量、适当的剂型、适当的给药途径和疗程，以达到消除临床症状和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生。一、合理用药的标准1、根据患者的病情并结合患者的全身情况，选用适当的药物，应用适当的剂量和适当的疗程；2、长期用药时，选用的药物必须是既能减轻症状，又能改善预后，至少对预后无不利的影响。3、多种药物合用时，要注意药物之间的相互作用，应尽量避免增加不利的副作用和减弱疗效。4、考虑到药物的价格效益比，尽量选用疗效相似而价格低廉的药物。应用药物经济学原理选择合适的药物。二、临床用药不合理的现象一）、药物不合理的配伍：如理化配伍禁忌的药物合用；药理作用机制相同的药物配伍；药物代谢相互影响的药物的配伍等。二）对病人基本病理生理情况了解不够＊循环系统病变;＊消化系统疾病;＊泌尿系统疾病;＊特殊人群:老年人;新生儿儿童孕妇授乳妇三）未强调给药方案的科学合理剂量途径次数疗程三）未强调个体化给药特殊生理状态–老年人新生儿儿童孕妇授乳妇特殊病理状态–肝功能不全肾功能不全免疫功能缺陷老年人用药的特点疾病的复杂性合用的品种多不良反应较多病情的变化快小儿药动学特点药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多孕妇药动学特点血容积大，肾血流量大，分布容积大；剂量宜增，对药物毒性敏感；药物通过胎盘，影响胎儿；三、药物的生物利用度与合理用药:是反映所给药物进入病人体循环的药量比例,它描述口服药物由胃肠道吸收,及经过肝脏而达到体循环血液中药量占口服剂量的百分率。不同的药物生物利用度可以不同。第二节国家基本药物抗感染药；镇痛、解热、抗炎药；肾上腺皮质激素类药的临床合理应用。附基本药物目录抗微生物药(一)青霉素类青霉素Benzylpenicillin注射剂苯唑西林Oxacillin注射剂氨苄西林Ampicillin注射剂哌拉西林Piperacillin注射剂阿莫西林Amoxicillin口服常释剂型阿莫西林克拉维酸钾口服常释剂型(二)头孢菌素类头孢唑林Cefazolin注射剂头孢氨苄Cefalexin口服常释剂型、颗粒剂头孢呋辛Cefuroxime口服常释剂型、注射剂头孢曲松Ceftriaxone注射剂一、临床合理应用抗生素≠抗菌药物临床抗菌药物滥用现象严重:＊抗菌药＝消炎退热药＊抗菌药预防所有感染＊以广谱抗菌药对付常见感染＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种＊个人老经验就是真理抗菌药物的临床药理抗菌药物的体内过程吸收许多抗菌药物口服吸收不完全，如青霉素，多数头孢菌素类。某些抗菌药物口服吸收迅速而完全。房水和眼内组织多数药物不易达到有效浓度。代谢体内代谢或原型排出。排泄大部分抗菌药物主要由肾排泄，部分药物由肝胆系统排泄。肾排泄青霉素类和头孢菌素类的多数品种和氨基糖苷类等药物主要自肾脏排泄。粪排泄红霉素、四环素、利福平等粪中浓度可较高。分布主要全身分布。但下列部位特殊。骨:克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺:氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁:大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔:大多药可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在CSF中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSP浓度≧MICCSP浓度≧MICCSP浓度MICCSP中浓度难测氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁、四乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙、培氟阿米卡星万古二、各类抗菌药物的特点ß-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉青霉素在治疗脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎时可作为首选药物与磺胺嘧啶联用;氨苄西林次选药。氯霉素、红霉素、四环素、磺胺等抑菌剂可干扰青霉素的杀菌活性，不宜联合使用。苯唑西林主要用于耐青霉素的金葡菌所致的感染。对肺炎球菌、其它链球菌及对青霉素敏感的葡萄球菌感染不宜采用本品，对中枢感染不宜使用。氨苄西林（安必仙）广普，对G+、G-均有作用，但不耐酶。对G+菌抗菌作用不及青霉素G，对G-菌的抗菌作用较磷霉素、四环素略强，但不及庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素B。哌拉西林主要用于绿脓杆菌和各种敏感G-菌所致感染，也用于肠球菌和类杆菌所致的败血症、腹腔感染等。与氨基糖苷类联合用于粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。他唑西林(哌拉西林/他唑巴坦)可能发生严重持久的腹泻，须考虑抗生素诱导的假膜性肠炎。阿莫西林阿莫西林克拉维酸钾具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢特点头孢菌素抗菌谱G+G-一代++++二代++++三代++++四代++++++第一代头孢G＋G－耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢Ⅰ、噻吩++++中中中单低体内代谢头孢Ⅱ、噻啶++++++不耐高低明显入CSF头孢Ⅳ、氨苄+~+++耐低低低头孢Ⅴ、唑啉++++++耐高高单低头孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低无钠、口服+注射头孢唑啉对G-菌作用在第一代头孢菌中最强。头孢羟氨苄一般不用于婴儿和新生儿。第二代头孢G+一代≥二代＞三代G-一代＜二代＜三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向头孢呋辛酯注意：味苦，整片吞服。第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++~+++++耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染头孢曲松婴儿最好不用。β－内酰胺酶抑制剂舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×国产√×肠杆菌科+++++++++～+++绿脓、沙雷+++++～+++不动杆菌肠球菌+++++++嗜麦芽窄食单胞菌+++中枢感染++氨苄西林阿莫西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸舒巴坦三唑巴坦基本药物目录：(三)氨基糖苷类阿米卡星Amikacin注射剂庆大霉素Gentamycin注射剂(四)大环内酯类红霉素Erythromycin口服常释剂型、注射剂阿奇霉素Azithromycin口服常释剂型、颗粒剂(五)其他抗生素克林霉素Clindamycin口服常释剂型、注射剂磷霉素Fosfomycin注射剂氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素静止期杀菌剂–浓度依赖性抗生素–PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h稳定–不需作过敏试验–耐钝化酶品种对耐药菌有效–不同程度的耳、肾毒性–价格便宜主要适应证–革兰阴性杆菌感染•严重病例联合用药–革兰阳性杆菌严重感染•肠球菌属、草绿色链球菌感染•金葡菌、表葡菌感染–结核、非典型分支杆菌感染–大观霉素淋病–巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染毒性前庭毒卡链西梭庆妥4.73.62-91.270.4耳蜗毒卡阿米西梭庆妥1.61.51.40.50.4肾毒妥庆阿米奈替、异帕神经肌肉阻滞新链卡，阿米庆、妥林可类抗G++抗厌氧菌克林优于林可*抗菌作用强*血、骨、骨髓、关节中浓度高*伪膜性肠炎发生率低大环内酯类新品种T1/2b(h)抗菌作用剂量、用法罗红Roxithromycin13次于红0.3,分1-2次克拉Clarithromycin4.7对胞内病原0.5,分2次作用强阿齐Azithromycin12-14同上0.25,顿服罗他Rokitamycin2次于红0.2tid半衰期长，组织内浓度高，不良反应少磷酶素特点化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉基本药物目录：(六)磺胺类复方磺胺甲恶唑CompoundSulfamethoxazole口服常释剂型(七)喹诺酮类诺氟沙星Norfloxacin口服常释剂型环丙沙星Ciprofloxacin口服常释剂型、注射剂左氧氟沙星Levofloxacin口服常释剂型、注射剂氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药氟喹诺类品种比较G－G＋血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟++~++++1.6有口氟啶酸依诺++~+++++3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟++~+++++3.8稍多有口氟嗪酸氧氟++++++5.6较少少口＋注环丙氟哌环丙++++++2.6有口＋注基本药物目录(八)硝基呋喃类呋喃妥因Nitrofurantoin口服常释剂型(九)抗结核病药(十)抗麻风病药（十一）抗真菌药氟康唑Fluconazole口服常释剂型制霉素Nysfungin口服常释剂型(十二)抗病毒药阿昔洛韦Aciclovir口服常释剂型利巴韦林Ribavirin口服常释剂型、颗粒剂、注射剂抗艾滋病用药注释2脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上抗菌药物的不良反应毒性反应肾毒性；肝脏；血液系统；胃肠道。神经精神系统；如“青霉素脑病”，氨基糖苷类对第8对脑神经的损害，氨基糖苷类、多粘菌素类、林可霉素及四环素类偶可发生神经肌肉接头阻滞作用。变态反应：过敏性休克；皮疹；药物热。二重感染;细菌的耐药性。基本药物目录四、镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药(一)镇痛药芬太尼Fentanyl注射剂哌替啶Pethidine注射剂(二)解热镇痛、抗炎对乙酰氨基酚Paracetamol口服常释剂型、颗粒剂阿司匹林Aspirin口服常释剂型布洛芬Ibuprofen口服常释剂型双氯芬酸Diclofenac口服常释剂型、口服缓释剂型吲哚美辛Indometacin栓剂感冒的概念：急性上呼吸道感染：是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。是呼吸道最常见的一种传染病。常见病因为病毒，少数由细菌引起。患者不分年龄、性别、职业和地区。病因学急性上呼吸道感染约有70％－80％由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。感冒可能会引发细菌感染，但是千万不可随便使用药物治疗。在人体免疫系统杀死病毒后，绝大部分感染会自动痊愈。盲目药物治疗会增强细菌抗药性，也不利于人体免疫系统发挥正常的作用。感冒的药物治疗由于感冒发病急，症状复杂多样，因而至今没有一种药物能解决所有问题，因此，治疗感冒用药复方制剂较多。市场上出售的感冒用药主要有三类：一类是纯中药复方制剂，另一类是中西药结合复方制剂，第三类是纯化学药物复方制剂。纯中药复方制剂中医将感冒分为风寒型感冒、风热型感冒、暑湿型感冒和时行感冒（流行性感冒）四种类型。根据辨证施治的原则，不同类型的感冒应选用不同的中成药治疗。风寒型感冒：病人可选用伤风感冒冲剂、感冒清热冲剂、九味羌活丸、通宣理肺丸、午时茶颗粒等药物治疗。若病人兼有内热便秘的症状，可服用防风通圣丸治疗。忌用桑菊感冒片、银翘解毒片、羚翘解毒片、复方感冒片等药物。风热型感冒：病人可选用香雪抗病毒口服液、感冒退热冲剂、板蓝根冲剂、银翘解毒丸、羚羊解毒丸等药物治疗。风热型感冒病人忌用九味羌活丸、理肺丸等药物。暑湿型感冒：病人可选用藿香正气水、银翘解毒丸等药物治疗