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群体性不明原因疾病及其处理安徽省疾病预防控制中心吴家兵内容概述发现与报告现场调查样本采集和实验室检测防控措施控制效果评价应急保障措施调查表格等概述定义群体性不明原因疾病是指一定时间内（通常是指2周内），在某个相对集中的区域（如同一个医疗机构、自然村、社区、建筑工地、学校等集体单位）内同时或者相继出现3例及以上相同临床表现，经县级及以上医院组织专家会诊，不能诊断或解释病因，有重症病例或死亡病例发生的疾病。群体性不明原因疾病具有临床表现相似性、发病人群聚集性、流行病学关联性、健康损害严重性的特点。这类疾病可能是传染病（包括新发传染病）、中毒或其他未知因素引起的疾病。群体性不明原因疾病按病因划分可分为感染性疾病和非感染性疾病。感染性疾病是由细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、朊病毒、寄生虫等病原微生物所引起的疾病；非感染性疾病是由一些生物化学毒物、重金属以及一些生物过敏源、药物服用后引起的、疫苗接种等引起的心因性群体事件。不同病因引起的疾病的临床表现各不相同，可表现为各个系统的疾病，但同一起病例都具有共同的临床表现且呈现一定的聚集性。因为查找病因是一个循序渐进、逐步深入的过程，群体不明原因疾病的现场调查工作非常复杂。而事件发生初期，难以采取有针对性的防控措施，处理难度大，易引起社会的关注，造成公众情绪恐惧，甚至影响社会稳定和经济发展。但任何一种疾病都是有原因的，“原因不明”仅仅只是暂时的现象，或用常规手段难以发现其原因。随着调查研究工作的不断深入，经过去伪存真的分析，一些“原因不明”疾病可以被揭示出致病的真正原因。发现与报告发现通过常规疫情（网络直报）监测、专科门诊、疾病监测点、应急监测和社会信息等渠道发现病例和疫情。报告相关信息报告－未达到突发公共卫生事件标准根据《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》规定内容进行报告。2周内，一个医疗机构或同一自然村寨、社区、建筑工地、学校等集体单位发生有相同临床症状的不明原因疾病3例及以上。即应作为一起突发公共卫生事件进行报告。达到突发公共卫生事件标准时的报告事件分级Ⅰ级特别重大群体性不明原因疾病事件：在一定时间内，发生涉及两个及以上省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势；或由国务院卫生行政部门认定的相应级别的群体性不明原因疾病事件。Ⅱ级重大群体性不明原因疾病事件：一定时间内，在一个省多个县(市)发生群体性不明原因疾病；或由省级卫生行政部门认定的相应级别的群体性不明原因疾病事件。Ⅲ级较大群体性不明原因疾病事件：一定时间内，在一个省的一个县（市）行政区域内发生群体性不明原因疾病；或由地市级卫生行政部门认定的相应级别的群体性不明原因疾病事件。报告时限和程序获得突发公共卫生事件相关信息的责任报告单位和责任报告人，应当在２小时内以电话或传真等方式向属地疾病预防控制机构报告，具备网络直报条件的同时进行网络直报。不具备网络直报条件的责任报告单位和责任报告人，应采用最快的通讯方式将《突发公共卫生事件相关信息报告卡》报送属地疾病预防控制机构疾控机构接到《突发公共卫生事件相关信息报告卡》后，应对信息进行审核，确定真实性，2小时内进行网络直报，同时以电话或传真等方式报告同级卫生行政部门和上级疾控机构。报告内容包括事件名称、事件类别、发生时间、地点、涉及的地域范围、人数、主要症状与体征、可能的原因、初步推断传播途径（或污染环节等）、人员伤亡与危害程度、已经采取的措施、事件的发展趋势、下步工作计划等。整个事件发生、发展、控制过程中信息还应形成初次报告、进程报告、结案报告。初次报告报告内容包括事件名称、初步判定的事件类别和性质、发生地点、波及范围、发生时间、涉及发病人数、死亡人数、主要的临床症状、可能原因、已采取的措施、报告单位、报告人员及通讯方式等。进程报告。应报告事件的发展趋势与变化、处置进程、事件的诊断和原因或可能因素，势态评估、控制措施等内容。同时，对初次报告的内容进行补充和修正。重大及特别重大群体性不明原因疾病事件至少应按日进行进程报告。结案报告事件终止应有结案报告，凡达到《国家突发公共卫生事件应急预案》分级标准的群体性不明原因疾病事件结束后，均应由相应级别卫生行政部门组织评估。在确认事件终止后2周内，对事件的发生和处理情况进行总结，分析其原因和影响因素，并提出今后对类似事件的防范和处置建议。结案报告的具体内容应包括整个事件发生、发展的全过程，包括事件接报情况、事件概况、背景资料（包括事件发生地的地理、气候、人文等一般情况）、描述流行病学分析、病因假设及验证、讨论、结论和建议等。现场调查组织及实施接到不明原因疾病事件报告后，当地疾控机构应立即报告当地卫生行政部门根据需要请求当地卫生行政部门在辖区内调集征用各类人员、物资、交通工具和相关设施、设备，立即派出应急处理工作组赶赴现场，开展医疗救护和疾病预防控制等应急处理同时报告上级疾控机构，提请派出专家进行指导和协助开展工作。接到报告的上级疾控机构可根据实际情况决定是否派遣调查组前往疫情发生地进行调查；或应邀、受同级卫生行政部门派遣前往疫区指导当地疾病预防控制机构开展流行病学调查。调查准备调查单位应迅速成立现场调查组，根据群体性不明原因疾病和性质、规模，做好开展现场工作所需的人员、技术、物资、后勤保障等方面准备。人员准备从事现场处置的人员应来自多学科、多个不同专业，包括流行病学、临床医学、微生物学、环境、健康教育及其他相关专业。现场调查、处理的技术指挥应由具备现场流行病学背景的资深专家担任。技术准备根据初步掌握的有关突发事件性质的线索，应安排有关专业人员检索文献、进行实验室工作的准备。物资准备包括个人防护用品、预防用药物或疫苗、疫点疫区处理器械、采样、调查取证器材（如照相机）、通信设备、笔记本电脑、调查表、执法文书、专业参考资料（如法律文本）等相关物资。后勤保障包括交通工具、野外临时居住帐篷、水、电、通讯线路、炊事条件等。使调查人员能迅速到达现场、立即开展工作，保障样本的转运，顺利开展实验室工作。组织联络迅速与当地联系，组织、安排当地有当关人员参加和协助，召开预备会、商讨现场工作方案及实施计划。现场调查与病因分析群体性不明原因疾病发生后，首先应根据已经掌握的情况，尽快组织力量开展调查，分析，查找病因。若流行病学病因（主要是传染源、传播途径或暴露方式、易感人群）不明，应以现场流行病学调查为重点，尽快查清事件的原因。在流行病学病因查清后，应立即实行有针对性的控制措施。若怀疑为中毒事件时，在采取适当救治措施的同时，要尽快查明中毒原因。查清中毒原因后，给予特异、针对性的治疗，并注意保护高危人群。若病因在短时间内难以查清，或即使初步查明了病原，但无法于短期内找到有效控制措施的，应以查明的传播途径及主要危险因素（流行性病因）制定有针对性的预防控制措施。群体性不明原因疾病的核实与判断（1）核实卫生行政部门接到报告后应立即派出专业人员（包括流行病学或卫生学、临床、检验等专业人员）对不明原因疾病进行初步核实，核实内容主要包括：①病例的临床特征、诊断、治疗方法和效果；②发病经过和特点：发病数、死亡数及三间分布等；③样本采集种类、方式、时间及保存、运输方法等；④实验室检测方法、仪器、试剂、质控和结果；⑤危及人群的范围和大小；⑥不明原因疾病性质的初步判断及其依据；⑦目前采取的措施和效果；⑧目前的防治需求。判断根据核实结果进行综合分析初步判断群体性不明原因疾病是否存在若确认疫情存在，应对群体性不明原因疾病的性质、规模、种类、严重程度、高危人群、发展阶段和趋势进行初步判断，并制定初步的调查方案和控制措施。病例调查及分析（1）病例搜索根据病例定义的内容，在一定的时间、范围内搜索类似病例并开展个案调查、入户调查和社区调查。设计调查表，培训调查人员，统一调查内容和方法。（2）初步分析统计病例的发病数、死亡数、病死率、病程等指标，描述病例的三间分布及特征，进行关联性分析。提出病因假设（1）从临床、流行病学基本资料入手，寻找病因线索根据病例的临床表现、病情进展情况、严重程度、病程变化，先按感染性与非感染性两类查找病因线索，然后逐步细化。根据患者的临床症状、体征、常规实验室检测结果、临床治疗及转归和初步的流行病学资料进行分析，判定疾病主要影响的器官、病原种类，影响流行的环节等，做出初步诊断。分析思路：首先考虑常见病、多发病，再考虑少见病、罕见病，最后考虑新出现的疾病。如果初步判定是化学中毒，首先考虑常见的毒物，再考虑少见毒物。①根据临床表现（发热、咳嗽、腹泻、皮疹等）、病情进展、常规检验结果，以及基本的流行病学调查（个人史、家族史、职业暴露史等），初步判定是感染性疾病还是非感染性疾病；如果为感染性疾病，需考虑是否具有传染性。若判定为感染性疾病可能性大，可根据患者的症状、体征、实验室检测结果，以及试验性治疗效果，判定是细菌性、病毒性，还是其他病原微生物的感染。根据临床主要特征提出病因假设。②如考虑为非感染性疾病，需先判定是否中毒，再考虑是否心因性、过敏性、放射性（辐射）或其他的原因引起的疾病。Ⅰ结合进食史、职业暴露史、临床症状和体征、发病过程等，判定是否中毒，以及可能引起的中毒物。Ⅱ结合患者的临床表现、周围人群特征等，判定是否心因性疾病。Ⅲ结合进食史、用药史、生活或职业暴露史、临床症状和体征、发病过程等，判定是否是过敏性疾病（如药物疹等）。Ⅳ结合生活或职业暴露史、临床症状和体征、发病过程等，判定是否辐射病。（2）从流行病学特征入手，建立病因假设①掌握背景资料：现场环境、当地生活习惯、方式、嗜好、当地动物发病情况以及其他可能影响疾病发生、发展、变化的因素。②归纳疾病分布特征，形成病因假设：通过三间分布，提出病因假设，包括致病因子、危险因素及其来源、传播方式（或载体）、高危人群等。提出可能的病因假设，可以不止1个假设，适宜的病因假设包括导致暴发、流行的疾病、传染源及传播途径、传播方式、高危人群，提出病因假设后，在验证假设的同时，应尽快实施有针对性的预防和控制措施。验证病因（1）流行病学病因验证：根据病因假设，通过病例-对照研究、队列研究等分析性流行病学方法进行假设验证。在进行病因推断时，应注意以下原则：①根据患者暴露在可疑因素中的时间关系，确定暴露因素与疾病联系的时间先后顺序。②如果可疑因素可按剂量进行分级，了解该疾病病情的严重程度与某种暴露因素的数量间的关系。③根据疾病地区、时间分布特征，分析疾病病因分布与疾病的地区、时间分布关系。④观察不同的人群、不同的地区和不同的时间，判定暴露因素与疾病可重复性联系。⑤根据所掌握的生物医学等现代科学知识，合理地解释暴露与疾病的因果关系。⑥观察暴露因素与疾病的关系，判定是否存在着一对一的关系，或其他关系。⑦观察可疑致病因素的变化（增加、减少或去除）和疾病发生率变化（升高或下降）关系，进一步确定暴露因素与疾病的因果联系。（2）实验室证据：收集样本（血、咽拭子、痰、大便、尿、脑脊液、尸解组织等），通过实验室检测验证假设。（3）干预（控制）措施效果评价：针对病原学病因假设进行临床试验性治疗；根据流行病学病因假设，提出初步的控制措施，包括消除传染源或污染源、减少暴露或防止进一步暴露、保护易感或高危人群。通过对所采取的初步干预（控制）措施的效果评价也可验证病因假设，并为进一步改进和完善控制措施提供依据。（4）如果通过验证假设无法成立，则必须重新考虑或修订假设，根据新的线索制定新的方案，有的群体性不明原因疾病可能需要反复多次的验证，方能找到明确原因。判断和预测综合分析调查结果，对群体性不明原因疾病的病因、目前所处阶段、影响范围、病人救治和干预（控制）措施的效果等方面进行描述和分析，得出初步结论同时对病人的预后、群体性不明原因疾病发展趋势及其影响进行分析和预测，并对下一步工作提出建议。样本采集和实验室检测（一）感染性