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第六章月经病妇产科护理学（第5版）妇产科护理学（第5版）患者，女，39岁，2016年3月12日初诊。主诉:月经紊乱2年，阴道不规则出血1+月。现病史：患者2年前曾因“异位妊娠破裂”行手术治疗。近两年来月经周期15天至3个月不等，经期7～15天，量时多时少，淋漓不尽，色暗红，时有血块，曾在南阳市某医院求治，经诊断性刮宫诊为“功能失调性子宫出血”，给予孕激素治疗3个周期，停药后病情如故。妇产科护理学（第5版）近1个月来，出血量多，服大量收涩止血炭药效果不佳，出血反渐增多，遂来就诊。诊见阴道出血量多，色暗有块，伴腹部刺痛，块下痛减，头晕乏力，气短懒言，舌质暗，边有瘀点，舌苔薄白，脉沉涩无力。请写出1.诊断、治法、方药。2.为明确诊断，需进一步做那些检查？3.下一步的治疗方案？妇产科护理学（第5版）目的要求掌握：崩漏的定义和辨证论治；治崩三法及急症处理。熟悉：崩漏的病因病机、诊断及鉴别诊断。了解：崩漏的病名沿革。妇产科护理学（第5版）定义经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者为“崩中”，后者为“漏下”。崩中、漏下、崩中漏下、暴崩中出血量多，来势汹涌——崩出血量少，淋漓日久——漏妇产科护理学（第5版）定义漏为崩之渐，崩为漏之甚《济生方》：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，漏下者淋漓不断是也；甚者谓之崩中。忽然暴下，乃漏证之甚者也”《女科证治约旨》：“崩中者，势急病危，漏下者，势缓证重，其实皆属危重之候。”妇产科护理学（第5版）病名《中医大辞典》崩漏：病证名。见《济生方》。亦名崩中漏下。崩，指不在经突然阴道大量出血，来势急骤，出血如注，漏是出血量少，淋沥不止，或经期血来，量少而持续日久不止者，前人以其出血淋沥不断，如器之漏，故名。《中医辞海》：崩漏妇科病证名。指经血非时忽然大下或淋漓不断的病证。忽然大下者谓之崩中或血崩、经崩，淋漓不断者谓之漏下或经漏，二者义虽不同，但“崩为漏之甚，漏为崩之渐”，故统称崩漏。妇产科护理学（第5版）“崩”、“血崩”、“崩中”、“暴崩中”、“暴下”、“血山崩”、“经崩”、“暴崩”、“崩下”；“漏下”、“漏血”、“漏”、“血漏”“经漏”；“崩中漏下”、“崩淋”。妇产科护理学（第5版）崩漏的特点周期紊乱经量多而不能自止；或淋漓半月以上多发生于青春期和更年期妇科急症中最常见之血证妇产科护理学（第5版）正常月经月经先期月经先后不定期月经经后期月经过多月经过少经期延长崩漏闭经妇产科护理学（第5版）沿革《素问.阴阳别论》:“阴虚阳搏谓之崩”《金匮要略》“妇人有漏下者,有半产后续下血不绝者,有妊娠下血者……”隋·巢元方《诸病源候论》列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候”劳伤过度，冲任气虚，不能约制经血妇产科护理学（第5版）沿革宋·赵佶《圣济总录》：“论曰漏下之病……盖由血虚气衰，不能制约，又有瘀血在内，因冷热不调，致使血败。”宋·陈自明《妇人大全良方》：“……血得热则流散，譬如天暑地热，则经水沸溢，阳伤于阴，令人下血。”明·张景岳《景岳全书》：经乱之甚也举元煎、保阴煎、固阴煎妇产科护理学（第5版）沿革明·万全《万氏妇人科》：“治法有三，初止血（十灰散）；次清热（凉血地黄汤）；后补其虚（加味地黄汤），未有不痊者也。”急则治其标妇产科护理学（第5版）沿革明·方约之《丹溪心法附余》：“治崩次第，初用止血，以塞其流，中用清热凉血，以澄其源，末用补血，以还其旧。若止塞其流而不澄其源，则滔滔之势不能遏；若止澄源而不复其旧，则孤孑之阳无以立，故本末勿遗，前后罔紊，方可以治也。”倡“塞流、澄源、复旧”三法妇产科护理学（第5版）沿革《傅青主女科》“止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”固本止崩汤加减当归补血汤逐瘀止血汤青海丸妇产科护理学（第5版）冲任不固,不能约制经血，胞宫藏泄失度肾虚脾虚血热血瘀病因病机妇产科护理学（第5版）少禀不足房事不节孕产频多中年体衰大病久病忧思过度饮食生冷劳倦所伤肾虚----脾虚----气虚下陷－血失统摄肾气亏虚封藏失职命门火衰阴虚内热-----迫血妄行冲任不固,经血失约脾肾两虚心肾不交\水不涵木妇产科护理学（第5版）素体亏虚感受热邪过用辛燥血热----热扰血海－迫血妄行郁怒伤肝肝郁气滞寒湿凝滞血瘀----瘀阻冲任－血不归经热灼血脉冲任不固,经血失约妇产科护理学（第5版）病因病机虚：脾肾亏虚------肾失封藏，脾不摄血热：实热、虚热------热扰冲任，迫血妄行瘀：气滞、寒凝、热灼、气虚、血室受邪------瘀阻冲任，血不归经妇产科护理学（第5版）崩漏的病机特点虚实夹杂,病机复杂：因果相干,气血同病,多脏受累：崩漏之本在肾：五脏之伤，穷必及肾病位在冲任：变化在气血：妇产科护理学（第5版）崩漏（诊断）病史：月经病病史；孕产史，避孕措施、激素药物应用；全身疾病。临床表现：出血→贫血→失血性休克子宫不规则出血：频发、稀发、时多时少，时断时续妇产科护理学（第5版）崩漏（诊断）检查：体格检查：妇科检查:无异常或子宫稍小。辅助检查：妊娠：尿、血HCG；子宫：B超、宫腔镜；卵巢功能：BBT、激素测定、诊刮血：血常规、凝血功能；其他：妇产科护理学（第5版）崩漏（诊断）非器质性和妊娠引起的异常子宫出血；生殖内分泌功能紊乱；排除性诊断。妇产科护理学（第5版）崩漏诊断标准---中医病证诊断疗效标准经血无周期可循。经量或暴下如注，或漏下不止，或两者交替出现。须与胎漏、异位妊娠、产后出血、赤带以及症瘕、外伤引起的阴道出血相鉴别。妇产科护理学（第5版）崩漏（鉴别诊断）疾病流血腹痛病史检查崩漏多有月经不调史或不孕史，多发生于青春期和更年期，主要表现为子宫不规则出血。生殖器官无器质性病变。月经不调月经周期、经期、经量异常生殖器官无器质性病变。胎漏多有停经史或早孕反应，阴道出血量少，或伴轻微腹痛。子宫增大符合妊娠月份，妊娠试验阳性。异位妊娠有停经史，或急腹痛史，阴道出血量少，血色黯褐，或有蜕膜管形排出。少腹一侧可触及包块，子宫无明显增大，或宫颈摇举痛，妊娠试验弱阳性。赤带带下呈血性，小腹压痛宫颈糜烂或息肉产后出血发生于分娩后至产褥期的阴道出血，如恶露不绝、产后血晕等。子宫复旧不良，或有胎盘、胎膜残留。癥瘕出血阴道出血，小腹压痛子宫增大质硬妇产科护理学（第5版）崩漏（辨证要点）证型主症兼症舌脉量色质肾阴虚多红稀头晕耳鸣，腰膝酸软舌红，苔少，脉细数肾虚肾阳虚多淡稠腰膝酸软，畏寒肢冷舌淡，苔白，脉沉细脾虚多淡稀气短神疲，四肢不温舌淡，苔白，脉细弱妇产科护理学（第5版）崩漏（辨证要点）证型主症兼症舌脉量色质实热多红稠烦热口渴，大便秘结舌红，苔黄，脉滑数血热虚热少红稠两颧潮红，手足心热舌红，少薄黄，脉细数血瘀或多或少紫暗血块腹痛拒按，块下痛减舌紫暗，苔薄白，脉涩妇产科护理学（第5版）崩漏（辨证要点）青春期：肾气未充；育龄期：肝郁血热；绝经期：肝肾亏虚、脾气虚弱。妇产科护理学（第5版）治疗原则（急则治其标，缓则治其本）塞流以止血：治疗崩漏虽首当“塞流”，但塞流并非不辨证因，单纯止血，否则愈塞流则崩愈甚。临证要审因论治，分别采用益气、清热、活血化瘀等法。治崩：固涩升提治漏：养血行气，不可偏于固涩，久病入络，久漏必瘀妇产科护理学（第5版）治疗原则（急则治其标，缓则治其本）中药：补气摄血止崩、温阳止崩、滋阴固气止崩、祛瘀止崩；凉血止崩。针灸：刺隐白、断红穴，灸百会；西药（激素）：雌激素、孕激素、雄激素；诊刮：妇产科护理学（第5版）治疗原则（急则治其标，缓则治其本）澄源以求因：辨证治疗复旧以固本：调理肾肝脾，恢复正常周期。塞流需澄源，澄源当复旧妇产科护理学（第5版）崩漏（分型论治）证型治法方药肾阴虚滋肾益阴，止血调经左归丸去牛膝合二至丸肾虚熟地山药枸杞山萸肉菟丝子鹿角胶龟板胶川牛膝肾阳虚温肾固冲，止血调经右归丸去肉桂加补骨脂、淫羊藿制附子肉桂熟地山药山萸肉枸杞菟丝子鹿角胶当归杜仲脾虚补气升阳，止血调经有形之血不能速生无形之气所当急固举元煎合安冲汤加炮姜炭固本止崩汤妇产科护理学（第5版）崩漏（分型论治）证型治法方药实热证清热凉血，止血调经清热固经汤血热宫血宁、断血流黄芩焦栀子生地地骨皮地榆生藕节阿胶陈棕炭龟板牡蛎生甘草虚热证养阴清热，止血调经上下相资汤保阴煎葆宫止血颗粒人参沙参玄参麦冬玉竹五味子熟地山萸肉车前子牛膝保阴煎血瘀活血化瘀，止血调经四草汤加三七粉、炒蒲黄四物汤合失笑散妇产科护理学（第5版）中医人工周期经后期——滋阴养血经间期——补肾活血经前期——补肾助阳月经期——活血调经妇产科护理学（第5版）促卵泡汤肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、仙灵脾、仙茅、巴戟、当归肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、丹参妇产科护理学（第5版）促排卵汤肾阳虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤肾阴虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁妇产科护理学（第5版）促黄体汤肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、阿胶、龟板、续断、首乌肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮妇产科护理学（第5版）活血调经汤肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、当归、香附、泽兰肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、当归、香附、泽兰妇产科护理学（第5版）崩漏分型标准---中医病证诊断疗效标准血热内扰：气不摄血：肾阳亏虚：肾阴亏虚：瘀滞胞宫：妇产科护理学（第5版）崩漏疗效标准---中医病证诊断疗效标准治愈：经量、经期、周期恢复正常，能维持3个月经周期以上。或更年期妇女血止绝经者。好转：经量、经期、周期虽恢复正常，但不能维持3个月经周期。或经量减少，或经期缩短。未愈：阴道出血无变化。妇产科护理学（第5版）综述病名：病因病机：脏腑损伤：肝郁、肾虚、脾虚气血失调：气虚、血热、血瘀治疗：治崩三法辨证论治与西医辨病相结合周期治疗崩与漏分而治之中医药治疗无排卵性功能性子宫出血概述---北京中医药大学舒霞妇产科护理学（第5版）中医药治疗无排卵性功能性子宫出血概述妇产科护理学（第5版）用药规律分型居于前5位的是：肾虚(24%)、脾肾两虚(19%)、肝肾阴虚(15%)、阴虚血热(12%)、气滞血瘀(10%)、肝郁气结(10%）。中医治法主要为：健脾补肾固冲止血(29%)、活血祛瘀固冲止崩(20%)、清热滋阴凉血止血(18%)、滋补肝肾补益心脾(12%)、凉血养肝理气止血(8%)、其他(12%)。前50味高频次药物功效中出现频次较多的依次为具有补气、补血、活血止血、清热凉血、补阴、补阳、收涩、温里等作用的药物。现代名医名家治疗崩漏的用药规律研究----湖南中医药大学易帆妇产科护理学（第5版）临床经验补肾调周止血法治疗青春期功血肾虚证的临床观察补肾调周止血法治疗青春期功血肾虚证远期疗效维持比去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆）好,并且不良反应明显少于去氧孕烯炔雌醇片剂对照组。湖南中医药大学---崔婷婷妇产科护理学（第5版）临床经验滋肾调周法分期治疗青春期肾阴虚兼瘀热型无排卵性功血的临床研究滋肾调周法治疗青春期肾阴虚兼瘀热型无排卵性功血在止血和重建正常月经周期方面疗效显著。其机理可能与中药具有促进凝血,改善血液流变学及微循环,提高机体免疫力；滋肾调经方具有调节下丘脑-垂体-卵巢轴的机能,促进雌激素的分泌,改善卵巢功能有关。山东中医药大学陈艳妇产科护理学（第5版）异常子宫出血（排卵障碍）定义：指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查生殖器官无明显器质性病变者分类：无排卵型（85%），排卵型（15%）。妇产科护理学（第5版）异常子宫出血（无排卵）月经过多：子宫不规则出血过多：子宫不规则出血：月经过频：妇产科护理学（第5版）无排卵型功血（子宫内膜的病理变化）子宫内膜增生过长（简单型、复杂型、不典型）增生期子宫内膜萎缩型子宫内膜妇产科护理学（第5版）无排卵型功血（诊断）病史：年龄、月经史、婚育史及