胃十二指肠疾病[1].

第三十八章胃十二指肠疾病吉林医药学院附属医院外科教研室李景东授课对象:04级预防医学第一节解剖生理概要•一、胃的解剖1.胃的位置和形态2.胃壁的结构：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。3.胃的韧带：有肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。第一节解剖生理概要•一、胃的解剖1.胃的位置和形态2.胃壁的结构：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。3.胃的韧带：有肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。第一节解剖生理概要•一、胃的解剖1.胃的位置和形态2.胃壁的结构：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。3.胃的韧带：有肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。第一节解剖生理概要4.胃的血管：有胃左A、胃右A、胃网膜左A、胃网膜右A、胃短A和胃后A。胃的静脉与同名动脉伴行，均汇入门静脉。第一节解剖生理概要4.胃的血管：有胃左A、胃右A、胃网膜左A、胃网膜右A、胃短A和胃后A。胃的静脉与同名动脉伴行，均汇入门静脉。第一节解剖生理概要4.胃的血管：有胃左A、胃右A、胃网膜左A、胃网膜右A、胃短A和胃后A。胃的静脉与同名动脉伴行，均汇入门静脉。第一节解剖生理概要5.胃的淋巴：胃的淋巴结主要有16组。依据引流方向分为四群：⑴胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；⑵胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；⑶胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；⑷胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。第一节解剖生理概要6.胃的神经：胃的运动神经包括交感神经（来自腹腔神经丛）和副交感神经（来自左、右迷走神经），前者抑制胃的分泌和运动，后者促进胃的分泌和运动。第一节解剖生理概要6.胃的神经：胃的运动神经包括交感神经（来自腹腔神经丛）和副交感神经（来自左、右迷走神经），前者抑制胃的分泌和运动，后者促进胃的分泌和运动。第一节解剖生理概要二、十二指肠的解剖十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带之间的小肠，长约25cm，呈C型，是小肠最粗和最固定的部分。分为四部分：1、球部。2、降部。3、水平部。4、升部。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、十二指肠溃疡的外科治疗临床表现：1.上腹部或剑突下疼痛；2.饥饿痛和夜间痛（是十二指肠溃疡的特征性症状）；3.疼痛为烧灼痛或钝痛；第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗治疗：以内科治疗为主。外科手术治疗的适应症为：1.急性穿孔；2.大出血；3.瘢痕性幽门梗阻；4.经正规的内科治疗无效即顽固性溃疡；第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗5.有下列情况之一者可考虑手术治疗：1）溃疡病史较长、发作频繁、症状严重；2）纤维胃镜见溃疡深大、基底可见血管或附有凝血块者；3）钡餐检查见球部严重变形、龛影较大有穿透至十二指肠外的影象者；4）既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗二、胃溃疡的外科治疗临床表现：1.上腹疼痛；2.餐后痛。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗手术治疗适应症：1.严格的内科治疗无效或短期内复发者；2.发生大出血、穿孔或瘢痕性幽门梗阻者；3.巨大溃疡或高位溃疡；4.胃十二指肠复合性溃疡；5.溃疡已经恶变或可疑恶变者。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗三、急性胃十二指肠溃疡穿孔穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一，活动期溃疡逐渐向深层侵蚀：粘膜→肌层→浆膜。多数穿孔只有一处，幽门附近或十二指肠前壁，直径0.5cm左右为多（70%）；穿孔6~8小时以前为化学性腹膜炎，6~8小时后为细菌性腹膜炎。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗※临床表现：1.多数病人有较长的溃疡病史，穿孔前常有溃疡症状加重；少数人（约10%）没有溃疡病史而突然发生。2.诱因：暴饮暴食、情绪激动、过度劳累。3.突然上腹部刀割样剧痛，呈持续性，从上腹部开始，很快波及全腹，但仍以上腹部为重，可引起右下腹剧痛。4.休克：面苍白、冷汗、肢体凉、脉细速、血压下降等。5.恶心呕吐。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗6.体征：强迫卧位，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“板样”，全腹有压痛、反跳痛，右上腹压痛明显，叩诊移动性浊音阳性，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失。7.WBC↑。8.腹透：70%～80%病人可见膈下游离气体。急性穿孔第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗•诊断和鉴别诊断：1.急性阑尾炎（合并腹膜炎）；2.急性胰腺炎；3.急性胆囊炎等病鉴别。•※治疗：㈠非手术治疗：适应症：1.症状轻，单纯性空腹穿孔；2.无出血、梗阻、癌变等并发症；3.全身情况好无休克；第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗•措施：半卧位、禁食水、胃肠减压、抑酸、抗感染、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养支持。（6~8小时症状加重应立即改行手术治疗）第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗㈡手术治疗：适应症：1.非空腹穿孔，全身情况差；2.腹腔感染严重，积液多；3.合并幽门梗阻、出血、癌变；4.非手术治疗无效或病情加重。方法：1.穿孔修补术：适用于①穿孔时间长（＞24h)腹腔污染严重者;②病情危重不能耐受大手术者。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗2.胃大部切除术：适用于①病人一般状况好，穿孔时间在12小时以内，腹腔污染不重;②病史较长，反复发作伴有幽门梗阻或大出血者。优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡病。3.穿孔修补加选择性迷走神经切断术：4.电视腹腔镜手术：第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗四、胃十二指肠溃疡大出血:是上消化道出血的常见原因，系指溃疡侵蚀基底血管导致破裂，引起明显症状的出血，大多为中等动脉出血，溃疡一般位于胃小弯（胃左、右A分支）或十二指肠的后壁（胃十二指肠A或胰十二指肠上A），表现为大量呕血和柏油样便，5-10%的病人经非手术治疗不能止血需进行手术治疗。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗•※临床表现：1.大多数病人（85~90%）有明显的溃疡病史；2.呕血和便血：是溃疡出血的主要症状，呕血前病人常有恶心；便血前常有腹部不适，突然便意，便血时常觉乏力、心慌、眼前发黑，排便时或排便后可出现晕厥；3.休克（出血在800ml以上）4.RBC↓、Hb↓；5.纤维胃镜：对上消化道出血诊断的准确率可达90%以上，检查时间应在出血后6~12小时以内进行；第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗•诊断和鉴别诊断：1.食管、胃底V曲张破裂大出血；2.急性胆道出血；3.胃癌出血；4.应激性溃疡出血；第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗•治疗：㈠非手术治疗：1.补充血容量：应保持血细胞比容不低于30%，补液时晶体与胶体之比为3：1；2.给氧、镇静、止血及制酸药物的应用；3.急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血；4.留置胃管。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗•㈡手术治疗：手术指征：1.出血后很快出现休克，难以自止的大血管出血者；2.经6~8小时输血600~800ml后血压、脉搏及全身状况没有好转或一度好转后又恶化者；3.近期曾反复多次出血者；4.正在进行内科治疗的病人出现大出血，说明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；5.年龄大于60岁伴有动脉粥样硬化者；6.同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者；7.溃疡病史长，胃镜证实溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯，并有较多瘢痕者。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗•手术方法：主要是包括溃疡在内的胃大部切除术。重症病人难以耐受较长时间手术者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗•五、瘢痕性幽门梗阻：是指幽门附近的胃或十二指肠溃疡愈合后形成瘢痕，瘢痕收缩造成幽门通过受阻，使胃内容物部分或全部不能通过幽门。•病理：1.幽门括约肌痉挛；2.炎症水肿；3.瘢痕。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗•临床表现：1.大多数病人有溃疡病史；2.呕吐：是幽门梗阻的主要症状。呕吐物常有酸臭味，有宿食。吐后自觉上腹部饱胀感减轻，所以病人常自己设法诱发呕吐以减轻症状；3.体征：脱水、消瘦，上腹部可见胃蠕动波，振水音阳性；4.低钾、低钠、低氯，低蛋白血症，低氯低钾性碱中毒，二氧化碳结合力升高；5.X线钡餐检查：胃扩张，钡剂滞留。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗•诊断和鉴别诊断：1.幽门痉挛和水肿；2.胃癌所致的幽门梗阻；3.十二指肠球部以下的梗阻性病变•治疗：采用胃大部切除术或胃—空肠吻合术。手术方式•针对胃十二指肠溃疡的发病机理，胃大部切除术切除了大部分壁细胞、主细胞和幽门窦，消除了胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的来源。•胃的切除范围：包括胃体大部、幽门窦、幽门和十二指肠球部。胃的切除范围一般为2/3手术方式•胃肠道的重建方式：1.毕罗Ⅰ式手术方式2.毕罗Ⅱ式3.胃肠Roux-en-y吻合术胃大部切除术•※术后并发症：1.术后出血；2.胃排空障碍；3.吻合口破裂或瘘；4.十二指肠残端破裂；5.术后梗阻；6.碱性返流性胃炎；7.倾倒综合征；8.溃疡复发；9.营养性并发症；10.残胃癌；11.迷走神经切断术后腹泻。胃癌•胃癌是最常见的癌肿之一，发病率占消化道肿瘤的第一位，占全身肿瘤的第三位。•病因：真正病因不清，有关因素不少。1.胃的良性病变如胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃切除后残胃等恶变。2.胃粘膜上皮异型性增生；3.胃幽门螺杆菌；4.环境因素、饮食因素（亚硝胺类化物）、吸烟等因素。胃癌•病理：好发部位依次为：幽门窦部、胃小弯、贲门部、胃大弯前壁。•分期与分型：㈠大体分型：1.早期胃癌：分为隆起型、浅表型、凹陷型；2.进展期胃癌：分为：Ⅰ型（结节型）Ⅱ型（溃疡局限型）Ⅲ型（溃疡浸润型）Ⅳ型（弥漫浸润型）胃癌㈡组织学分型：①乳头状腺癌②管状腺癌③低分化腺癌④粘液腺癌⑤印戒细胞癌⑥未分化癌⑦特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。•转移：直接浸润、淋巴、血行转移、腹腔种植。胃癌•分期：Ⅰ期：无淋巴结转移的表浅型或侵及肌层，但不超过一个分区的1/2；Ⅱ期：表浅型及肿瘤侵及肌层或浆膜层，但未累及周围组织，且病变范围未超过一个分区，仅有临近浅组淋巴结转移；Ⅲ期：不论肿瘤大小，已有深组淋巴结转移，超过一个分区已侵及浆膜；Ⅳ期：不论肿瘤大小，已有远组淋巴结转移或远处脏器转移或肿瘤已累及周围脏器。胃癌•临床表现：1.上腹部隐痛不适；2.食欲不振，消瘦乏力等；3.恶心呕吐；4.呕血黑便；5.体征：上腹部深压痛，可触及肿块，腹水，左锁骨上淋巴结肿大。胃癌•诊断：早期诊断才是提高治愈率的关键，三个重视：㈠对40岁以上，如以往无胃病史而出现上述症状，或原有胃溃疡病史而近来症状明显加重或疼痛规律改变者要重视。㈡对有癌前病变者，如：胃酸减少或胃酸缺乏、萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等，要重视。㈢原因不明的消瘦、乏力、贫血、黑便要重视。检查：纤维胃镜、X线钡餐、胃脱落细胞检查。胃癌•治疗：㈠手术治疗：1.根治性手术；2.姑息性手术；㈡化学药物治疗：㈢介入治疗：㈣免疫治疗：㈤基因疗法：㈥中医中药治疗：复习题一、胃、十二指肠溃疡的手术适应症？二、急性穿孔的临床表现、治疗？三、大出血的临床表现、治疗？四、幽门梗阻的临床表现、鉴别诊断？五、胃、十二指肠溃疡手术后并发症？六、胃癌的临床表现、诊断、治疗？