现场流行病学案例

现场流行病学案例分析第一部分事件发生2005年6月18日下午17：15分，SZ卫生局接S县卫生局电话和传真报告6月17日晚23时15分S县疾控中心接到疫苗接种异常反应报告上午8时30分至10时30分，D防保所对本镇水刘小学的105名学生进行了甲肝疫苗预防接种，有26名小学生接种后，出现头晕、胸闷、恶心、乏力、肢体麻木等症状。指示病人刘某某，女，12岁，4年级学生，于6月17日上午10时接种甲肝疫苗，接种后2～3分钟即出现头晕、胸闷、恶心、面色苍白、出冷汗等症状，接种人员当即令其休息，注射肾上腺素处理，未见明显好转，即转入第三人民医院治疗。17日中午12时发现病人6例，晚10时增加至23例，其中两例转入县人民医院治疗。18日上午又出现3例，累计26例。其中男13例，女13例，年龄最小7岁，最大14岁，18日上午有2例出院。S县已成立指挥领导小组，医疗救治组；立即停止该批次疫苗的预防接种；对出现异常反应的26名接受疫苗的接种者已被安排到S县人民医院进行观察治疗。问题1：何为预防接种异常反应？根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定：第四十条预防接种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。第四十一条下列情形不属于预防接种异常反应：（一）因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；（二）因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；（三）因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；（四）受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；（五）受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；（六）因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。问题2甲肝疫苗有哪些接种反应？接种甲肝疫苗后出现过敏性紫癜；注射部位表面出现糜烂、并有少量黄色渗出液；注射后出现全身荨麻疹；注射后5分钟出现过敏性休克；变态反应性关节炎；胃肠道反应；偶合其他疾病死亡等都有报道。群体性癔病反应甲肝疫苗禁忌症包括正在患急性传染病或其他严重疾病发热、体温超过37.5℃免疫缺陷或正接受免疫抑制药物治疗过敏性体质孕妇第二部分现场流行病学调查基本情况S县位于安徽省东北边缘15个乡镇、1个开发区，面积1787平方公里，人口86万，农村人口75万。是安徽粮棉油生产大县。DZ镇位于城北25公里，面积89平方公里，33个行政村6.5万人；小学26所、中学3所，约7000人。6月16～17日，DZ镇防保所擅自组织21名乡村医生，组成8个接种组，在该镇17所小学和2所中学进行了甲肝疫苗群体性接种工作，共接种2444人。D镇水刘小学发生首例病人6月17日上午，接种组来到大庄镇水刘小学接种甲肝疫苗。开始时，接种在教师办公室进行。由于秩序太乱，学生和家长人多拥挤，影响教师办公，后改在教室接种，按学前班至高年级的顺序进行。当接种到四年级时，接种学生中出现了首例反应：刘×妹，女，12岁，接种前健康状况良好，无发热及急性传染病，无接种禁忌症，于6月17日上午10时接种甲肝疫苗，接种后2-3分钟出现头晕、胸闷、恶心、面色苍白、出冷汗、手足麻木等症状，接种人员让其休息，并注射肾上腺素处理，症状未见好转，送卫生院治疗，入院途中呕吐1次。水刘小学接种当日发病情况首例病例发生后，接种人员向学生、老师及在场部分家长解释，这只是一般反应，不必恐慌，并继续接种。之后陆续出现了5例类似症状的学生(其中女生4名、男生1名)，引起了老师的警觉。学校通知家长，接种疫苗的学生如有反应要到医院看病。截止6月17日晚12：00，D镇卫生院共收治相似症状的病例23例，发病年龄为7-12岁，男12例、女11例，其中2例症状重，转县医院治疗（表1）。6月18日停止接种疫苗。S县疾控中心调查后认为，反应系“群体性癔症”。表1D镇水刘小学首日（6月17日）接种甲肝疫苗事件的反应人数年级学生数接种人数反应人数反应发生率（％）学前班341500一年级3221210二年级302000三年级6427830四年级4116956五年级6211436合计2631102330全镇发病学生数迅速上升除D镇卫生院外，S县医院、县中医院也相继收治病人，病人的主要症状为头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、气喘、四肢麻木无力，部分学生心率减慢，个别学生四肢抽搐，部分学生心肌酶升高。6月19日，SZ市卫生局组织市立医院、BB医学院附属医院和NJ解放军总医院的专家进行会诊，诊断结论为“甲肝疫苗接种后过敏反应”。6月20日累计住院数达到78例。6月21日，《新安晚报》对此进行了报道，至6月22日，累计住院数攀升到119例。学生家长由于存在害怕心理，对孩子注射甲肝疫苗后不管有无症状，直接拔打120或亲自把孩子送到县医院和中医院，要求住院检查治疗，造成两所医院的救治工作秩序混乱，床位紧张。6月21日，省食品药品监督管理局、省卫生厅组成联合调查组，赴S县进行调查。住院期间儿童李×死亡6月26日省专家组调查分析，李×的直接死因为全身炎症反应综合征，导致多脏器功能衰竭，并最终因呼吸循环衰竭死亡，家属拒绝尸体解剖。“全身炎症反应综合征，主要为感染导致，使多脏器严重受损。炎症反应不排除与接种甲肝疫苗有关。”事件引起广泛关注，住院儿童数再度增多县政府经济补偿6月23日以后，更多媒体对事件进行了追踪报道6月26日中央电视台《经济半小时》和《焦点访谈》的报道引起了全社会更广泛的关注。6月27日新增住院多达70人。至6月30日累计住院人数达到最高峰311例，累计出院72例，见图1。D镇接种甲肝疫苗事件的住院、出院数时间分布图1DZ镇接种甲肝疫苗事件的住院人数0204060801001201406.196.206.216.226.236.246.256.266.276.286.296.307.17.27.37.47.57.67.77.87.97.10日期人数当日入院数当日出院数李某死亡国内外媒体集中报到定为心因性反应，家长、媒体、专家见面会定为过敏反应高强部长召开新闻发布会多方努力，病人逐步出院6月27日，卫生部首批专家抵达S县。6月28日，卫生部部长高强、国家食品药品监督管理局劭明立一行到达S县检查救治工作，下午卫生部部长高强主持召开专家讨论会，讨论结论此次事件为一起“接种甲肝疫苗后引起的群体性心因性反应”事件。6月27日～7月2日，卫生部先后派3批专家对事件进行调查，协助当地进行处理。随着卫生部、省、市、县专家组和地方政府不断采取有力的诊治措施和疏导工作，自7月1日开始无新增入院病例，住院人数逐渐减少。至7月10日，病例全部出院。问题3此类事件，到达现场后应该调查哪些内容？发病信息如：患者临床表现、流行病学分布、实验室检测结果、特别要关注首例病人、指征病例和特殊病例的情况；疫苗接种相关信息如：疫苗的生产厂家、批号、数量；购买渠道、时间、运输和保存方式；使用的注射器情况；接种方式等。接种实施过程：接种活动的组织和实施过程、接种场所；接种人数；接种人员资质等；其他可能偶合疾病的发病信息：肠道病毒引起的病毒性心肌炎、链球菌引起的心内膜炎、化学性中毒等。认真核实诊断、开展调查、科学定性事件6月17日晚，县疾控中心对D镇卫生院收治的水刘小学23名学生进行了流调，初步诊断为“接种甲肝疫苗引起的群发性癔症”。由于很多学生心肌酶异常，6月19日SZ市卫生局组织三家医院的专家再次对病例进行联合会诊，诊断结论为“甲肝疫苗过敏反应”，推翻了县疾控中心所下的结论。为从根本上查清事件的性质，国家、省、市联合调查组，全面进行临床核实诊断、现场流行病学调查。病例的临床特点临床表现人数构成比%胸闷16054.8头晕10540.0头痛7325.0乏力6523.6四肢麻木3712.7发热3211.0腹痛289.6恶心279.2腹泻268.9呕吐227.5抽搐20.7呼吸困难10.3重点病例核实6月27～28日，专家组对250余名现住院儿童进行了排查，发现有明显临床症状的儿童仅10名，通过详细检查，这些儿童均有原发病症，其中麻疹2例、急性支气管炎2例、室性早搏3例、扁桃体炎1例、鼻窦炎1例、病毒性感染1例。这些病例实际上是接种时的偶合病例，不能归因于甲肝疫苗。首例病例核实首例病例经过专家会诊，诊断为“疑似心肌炎”，早期伴有心因性反应。死亡病例核实专家组对死亡病例死因为重症感染导致呼吸循环衰竭死亡，根据临床资料判断，感染最可能为“中毒性菌痢”，与接种甲肝疫苗无关。D镇接种甲肝疫苗事件住院儿童的接种日期接种时间接种数构成比％6月15日20.76月16日6522.36月17日21272.66月18日103.46月19日10.3不详20.7•性别分布：男性占54.1%、女性占45.9%，男女病人数基本相同图2大庄镇接种甲肝疫苗事件的住院者年龄分布0102030405012345678910111213141516住院数图3大庄镇接种甲肝疫苗事件的住院者年级分布0204060散居学前班一年级二年级三年级四年级五年级初一初二其它住院数不同学校的学生住院率0.010.020.030.040.050.060.070.0水刘小学大孟小学塘张小学张昌小学安朋小学佃庄小学万安小学许超小学关庄小学王印小学东彭小学程行小学田庄小学大庄中学小张小学三杨小学西彭小学刘集小学万安中学住院率%儿童心肌酶调查结果在D镇甲肝疫苗群体性事件中，患者多数临床表现为头痛、头晕、胸闷、四肢麻木、乏力，少数出现呼吸困难、间歇性四肢痉挛等症状，个别病例心电图异常，部分心肌酶指标有不同程度升高。经对220名4～15岁接种甲肝疫苗的住院儿童心肌酶检测结果，CKMB超过参考值160例，占72.7%，LDH超过参考值49例，占22.4%，CK超过参考值61例，占27.9%，HBDH超过参考值49例，占22.6%，AST超过参考值31例，占14.2%。220例住院儿童病人心肌酶谱检测情况项目检测数正常数异常(正常值倍数）异常率％1234=5AST21919028210014.2CK219158321453727.9CKMB220601133590372.7LDH21917048010022.4HBDH21717144101322.6问题4对此次群体性事件的初步判断是什么？群体性心因性反应事件,依据为：绝大多数病人表现为相似的自诉症状，无明显客观体征；发病年龄多为9～12岁，发病开始时以女性为主，存在地区聚集性；首例病例具有明显的“扳机”作用，随后反应增多，发生反应的强化因素包括学校、政府、媒体过度关注、出现偶合死亡病例等存在明确的少数偶合病例或原发疾病；这些特征符合群体性心因反应的特点。问题5对此次事件的定性还需要做哪些工作？心肌酶谱升高的原因疫苗的质量疫苗的接种实施过程心肌酶谱调查背景资料心肌组织含有多种酶,心肌损伤时,其所含的酶即释放入血,引起血清中相应酶活性增高。与心肌关系较密切的肌酸激酶(creatinekinase,CK)、肌酸激酶同功酶(isoenzymeofcreatinekinasecontainingMandBsubunits,CK-MB)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase,AST)、乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)、-羟丁酸脱氢酶(-hydroxybutyratedhydrogenase,,-HBDH)共同组成心肌酶谱,是诊断病毒性心肌炎所必不可少的检查。目前国内心肌酶谱只有成人参考值,尚无小儿各年龄组参考值。心肌酶谱升高的因素有很多，如：外伤、感染、肌肉注射、运动后等。调查为查明此次甲肝疫苗接种对学生心肌酶改变的影响，S县人民政府组织对所有甲肝疫苗未发病的学生进行了筛检，采集血液标本，进行心肌酶谱检测。为查明当地学龄儿