病区管理质量检查表

病区管理质量检查表发表日期：2010年5月24日已经有407位读者读过此文科室日期分数项目考核内容标准分得分组织管理10分及时传达、执行医院、护理部有关规定和精神1护理人员对护理制度、流程、护理常规掌握情况4每月召开工休座谈会或以及其它形式征求意见，有记录3遵守考勤制度，休假事先通知科护士长或护理部2业务管理48分工作应月有计划，周有安排并落实2每月组织2次护理查房，每月安排2次小讲课并组织实施6每日参加交班，进行晨会提问，向护士阐明当日危重患者的护理要点及要求6重患者、新入院患者床头交接班6对新上岗、转岗护士及实习护士有培训计划，并组织实施与评价，培训与考核记录保存完整，6每日检查常规工作，发现的问题及时纠正并有记录4各种登记表（护理差错事故、压疮、毒、麻药品、输血等）按要求及时上报，原始记录完整4认真分析质控检查中发现的问题，及时整改6护士长每日巡回病房4次，危重病人随时巡视，掌握病情变化6危重病人及时上报护理部2环境管理16分病区环境清洁，标识清楚，物品固定位置、摆放整齐3治疗室、检查室、护办室整齐、清洁，标识清楚，摆放有序3病房内物体表面无积灰、无污垢2床上床下无杂物、无便器2病室内无电炉、酒精炉、热得快等2病区卫生间情洁、无异味2督促检查并及时反馈清洁工的工作情况2安全管理9分床头标志清楚、床头卡正确1级别护理标志清楚1对入院病人进行安全知识宣教，危重病人及小儿有安全防护措施2定期检查抢救药品、物品及各种抢救监护仪器，各类物品齐全，设备完好2物品、仪器标识明显，水电安全1输液病人液体更换及时、纪录时间、滴数正确并签名3各类药品摆放整洁、标签清楚1被褥干净、无血迹、尿迹、无破损2被褥、床单每周更换一次，手术前、分娩前当天更换2物品管理17分窗帘悬挂整洁、无破损2毒麻药专柜上锁，专人管理，有使用记录，班班清点、签全名2无过期、变质、变色、发霉药品、外用、内服药分开放置2每日清点各种基数药品和急救药，有记录，保证数目准确2100深圳市第三人民医院质控工作简报2009年第3期（总第21期）深圳市第三人民医院质控科编2009年10月深圳市第三人民医院医疗质控工作小结（2009年7-9月）本季度检查结果，门诊处方、门诊病历、终末病历检查质量较好，都已达标。现将本季度检查结果小结如下：1、2009年第三季度全院总体终末质量评定：全院治愈好转率95.5%，病死率1.2%，门诊与出院诊断符合率98.5%，入院与出院诊断符合率98.3%，住院三日确诊率96.3%，院内感染率1.7%，病床周转次数6.2次/月，出院病人平均住院日13.1天，以上各指标均达标；病房抢救成功率73.1%,病床使用率83.4%，两项未达标。2、住院诊疗工作质量评定：三级查房中主治级查房次数不够，住院医师查房部分不够2次/日；危重病人仍有上级医师查房次数不够现象；住院病历及病程记录有个别不能及时完成，出院病历延迟归档现象仍未完全解决；部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；交接班仍有漏填现象；部分病例诊断记录仍不规范；治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。3、住院病历终末质量评定：甲级病案率（99.08%），无丙级病历，已达标。现存在的主要缺陷是病历书写缺陷。4、门诊病历质量检查合格率99.33%，与上季度质量（100%）下降了0.67个百分点，已达到标准要求（标准合格率≥95%）。5、门诊处方质量检查合格率99.85%，较上季度检查结果（99.73%）相比上升了0.12个百分点，已达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率95%）。希望各级医生按照《深圳市基本医疗管理制度》中“处方制度”及我科发放的处方书写要求，认真、规范地开具处方，特别要注意一般项目的填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。6、各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊断；个别医师书写潦草，难以辨认。各种检验、检查报告单质量较好。7、各临床、医技科室普遍建立了质量管理组织，制订有质量目标，职责条例、质量责任制度，开展了一定的质量管理工作，今后应在工作内容细化与充实上下功夫。病区总体终末质量评定一、部分总体终末质量指标：1、门诊诊断与出院诊断符合率≥95%；2、入院诊断与出院诊断符合率≥95%；3、住院三日确诊率≥95%；4、病房抢救成功率≥84%；5、病床使用率85%—90%；6、出院病人平均住院日≤18天；7、病床周转次数≥2.16次/月；8、院内感染率≤8%；9、治愈好转率≥85%；10、病人死亡率≤1.5%。2009年第三季度病区总体终末质量评比统计表项目科室治愈好转率(%)病死率(%)病房抢救成功率(%)门诊与出院诊断符合率(%)入院与出院诊断符合率(%)住院三日确诊率(%)院内感染率(%)病床工作日(天)病床使用率(%)病床周转次数次/月出院病人平均住院日(天)甲级病历率(%)全院95.51.273.198.598.396.31.776.783.46.213.199.08一病区78.49.271.410098.593.86.260.265.52.527.199.49二病区98.810098.897.698.253.257.88.16.6三病区94.81.266.798.399.498.30.670.676.85.115.897.67四病区96.115097.196.190.30.583.991.25.616.798.98五病区96.310099.599.592.470.676.75.313.799.09六病区990.25097.398.596.82.4226.5246.230.17.7100七病区96.11.18099.499.498.31.183.790.9423.1100八病区90.81.971.499.599.595.72.98996.84.619.297.42九病区902.14098.497.994.75.875.181.64.220.699.44十病区98.499.59997.42.172.578.84.418.998.46十一病区75.413.88096.998.51009.268.574.43.919.9十二病区98.10.266.798.197.698.150.154.513.63.699.05住院诊疗工作质量评定本季度，我科对各临床、医技科室进行了医疗质量检查及患者满意度调查，医务科组织质控人员对住院流程病历质量进行了抽查，结果如下：落实核心医疗制度方面（1）执行三级医师查房制度总体情况尚好。副主任或主任医师查房1次∕周或以上能做到，大部分住院医师查房2次∕日也能做到。绝大部分患者能知晓他（她）的管床医生是谁，病区主任是谁，对他们的服务与技术水平表示满意。主治医查房1次∕日绝大部分病区未做到，部分住院医师在患者入院初始阶段能做到查房2次∕日，后期只有1次∕日。（2）各病区对危重疑难病人的管理较重视，及时进行了讨论或会诊。在病程记录中也有上级医师查房与指示等记录，但部分科室该记录无上级查房医师的审核与签字；部分科室主任未及时对病历予以审核与签字，应引起重视。（3）各病区绝大部分医师能及时填写交接班记录本，但个别科室交接班有缺漏现象，另重点病人床边交接班做的尚不到位。（4）大部分病区在落实病历书写规范方面做的很好，但有部分病区做的不好。病程记录未及时完成；上级医生未及时审阅各项记录并签字；某些书写格式不正确等。（5）本季度全院病房抢救成功率为73.1％，有八个科室未达标。（6）本季度住院病例CD率65.78％，未达标。住院诊疗工作质量评定表：（8分）项目科室落实三级查房制度0.5危重病人管理0.5落实会诊讨论制度0.3三基考核0.5落实病历书写规范0.5落实交接班制度0.2急救药品及设备0.5诊断规范性1诊断准确性1治疗规范性0.5治疗合理性0.5抢救质量1手术质量0.5输血质量0.5合计×12.5得分一、二病区0.40.50.30.50.40.20.50.910.50.510.50.57.796.25三病区0.40.50.30.50.30.20.50.910.40.510.50.57.593.75四病区0.50.40.30.50.40.20.50.910.40.510.50.57.695五病区0.40.50.30.50.40.20.50.910.40.510.50.57.695六病区0.50.50.30.50.50.20.50.910.40.510.50.57.897.5七病区0.50.50.30.50.50.20.50.910.40.510.50.57.897.5八病区0.40.50.30.50.250.20.50.910.50.510.50.57.5594.38九病区0.50.40.30.50.450.20.50.910.50.510.50.57.7596.88十、十一病区0.50.50.30.50.30.20.50.910.50.510.50.57.796.25十二病区0．40．50．30．50.30．20．50．910．40．510．50.57.593.75门、急诊诊疗工作质量评定门、急诊医生资历基本达标；治疗操作规范；侯诊时间≤30分；医疗证明有专人管理；有突发重大灾害事故应急处理组织与预案；急救物品完好；能做到合理检查、合理用药；24小时应诊，执行首诊负责制、专科会诊制度及传染病管理制度，绿色通道畅通；门、急诊诊断与出院诊断符合率95%；院前急救1分钟内未能出车；危重病人化验检查能及时出结果报告。但急诊病历和处方书写合格率尚达不到100%；门诊处方、门诊病历都已达标（＞95%）；急救技术操作与业务水平尚需进一步熟练与提高。门诊诊疗工作质量检查情况统计表（6分）评估要素及分值得分×16.66备注门诊医生资历达标。（0.5分）0.5门诊治疗操作有治疗单、有登记、操作规范。（0.5分）0.5侯诊时间≤30分（0.3分）0.3医疗证明有专人管理，无乱开证明现象（0.2分）0.2门诊手术有管理规定、有专用手术室及手术专科护士（0.3分）0.2合理检查合理用药（0.5分）0.4执行首诊负责、专科会诊制度（0.5分）0.4执行传染病制度（0.2分）0.2门诊诊断与出院诊断符合率≥95%（1分）1门诊病历、处方书写合格率≥95%（0.5分）0.5业务考核及格100%（1.5分）1.5合计5.794.96急诊诊疗工作质量检查情况表（6分）评估要素及分值得分×16.66备注急诊科人员资历符合标准（0.2分）0.2有院急救领导小组和急救队伍，有突发重大灾害事故应急处理预案（0.3分）0.3五人以上群伤和重要人物的抢救报告上级卫生行政部门（0.2分）0.2急救物品完好率100%（0.3分）0.3急诊电话及救护车24小时应急服务，设有院前科的单位院前急救1分钟内出车，没设院前科的单位院前急救2分钟内出车。绿色通道畅通，有出诊和“120”急救管理记录（1分）0.9危重病人常规化验，检验窗口接到标本后5分钟内出结果，B超、心电图现场出结果，放射科接到通知后，20分钟内报告x光结果。（0.5分）0.5急诊抢救病人到院后必须立即处理，二线值班医生必须在接到通知5分钟内到现场；大型抢救，科主任必须到现场指挥协调。（0.5分）0.4实行24小时应诊制和首诊医生、首诊科室、首诊医院负责制，危重病人及时抢救，不推诿病人（0.3分）0.3有危重病人抢救常规，有急诊留观病人查房制度，急诊病人留观时间不超过3天。值班医生每班查房不少于2次，上级医生（科主任）不少于一次（0.5分）0.5危重病人抢救按规范程序进行（0.2分）0.2急诊病历和处方书写合格率100%，包括普通急诊病历、留观病历、监护病历和院前病历(0.5分)0.4急救技术操作考核合格率100%（1.5分）1.5合计5.794.96检验科工作质量检查情况表（8分）评估要素及分值得分×12.5备注资料保管完好、各种登记齐全，报告单书写合格率＞95%（1分）0.9有读片会诊制度、疑难病例诊断有会诊记录（1分）1技术操作规范，全部化验项目有统一操作卡片，无缺陷发生（1