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社区管理与项目实施基本要点××区精神防治办公室××区精神卫生中心社区管理一、相关职责二、相关制度三、评估指标四、四级管理五、统计规则六、国家考核一、相关职责（1）（一）医师职责：1、积极为基层医疗机构提供精神疾病防治技术指导工作2、参加社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或复核诊断。3、定期到基层检查社区∕乡镇管理一般患者/疑难患者的情况，调整药物治疗方案，对基层精防医生进行点对点技术指导。诊断复核危险性评估入户随访与用药指导入户随访与用药指导相关职责（续）4、承担肇事肇祸患者应急处置任务，高级职称医师负责公共精神卫生服务管理、教学培训等工作。5、按照《686项目技术指导方案》的规定，向免费药物治疗和住院治疗救助的患者提供相应的医疗服务。6、根据知情同意原则，向辖区精防机构提供出院的重性精神疾病患者信息。相关职责（2）(二）护士职责：1、协助做好疾病预防和社区重性精神疾病患者管理工作。2、熟悉《重性精神疾病管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范》中相关工作要求及流程，做好全市精神疾病社会防治工作。3、参与社区康复宣传工作，及时将社区工作中遇到的问题上报辖区精神科医师。4、负责公共精神卫生服务工作，与来访患者及家属保持良好沟通，并做好来访登记。相关职责（3）（三）公卫医师职责1、熟悉《重性精神疾病管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范》工作要求及相关流程，在分管院长领导下，做好全市精神疾病社会防治工作。2、了解6种重性精神疾病基本发病规律及分布特征，与精神科医师一起制定相关的干预措施、康复计划。积极参与患者的个案管理。3、定期收集、整理、汇总重性精神疾病相关的信息数据，为上级部门制定相关的政策、措施提供科学依据。4、协助做好流行病学调查工作。相关职责（4）（四）心理咨询师职责1、在分管院长领导下，做好全市心理健康服务体系建设工作。2、参与社区心理健康知识教育，为社区群众提供心理健康服务。结合突发公共卫生事件和高考、中考等关键时期，及时提供心理咨询服务。3、熟练掌握心理咨询、心理治疗相关方面的专业知识，掌握国内外本专业最新发展动态，以提高自己的专业素养，知识技能和服务水平。4、了解自身专业职能的局限性，对自己能力范围外的工作，应及时做好转诊工作5、在心理咨询中，如发现来访者有危害其自身生命或危及社会安全的情况，有责任立即采取必要的措施，防止意外事件发生。相关职责（5）（五）业务管理员职责业务管理员负责管理下级业务管理员、本级用户和直报用户。采用集中管理与分级负责相结合的方式。1、市级业务管理员负责为本级用户和下级业务管理员建立账号，进行用户角色制定、授权和管理。2、县市区级业务管理员负责为本级用户和直报用户建立账号，进行用户角色制定、授权和管理。3、业务管理员需为用户提供操作培训和技术指导。4、各级业务管理员每月检查用户认证与授权管理系统，如发现本级用户或直报用户信息被恶意盗取或改变，须立即取消该用户账号，及时采取补救措施，将危害降至最低。国家用户与权限系统国家严重精神障碍信息管理系统二、相关制度（1）（一）重性精神疾病患者社区管理技术指导制度1、建立健全医院社区一体化的重性精神疾病管理治疗网络，完善精神卫生专业机构与基层医疗卫生机构之间分工负责、工作衔接、双向转诊的机制，规范重性精神疾病患者救治、服务、管理等工作。2、精神卫生专业机构与基层医疗卫生机构建立定向业务指导关系，每个基层医疗卫生机构至少对应1所精神卫生专业机构，接受业务指导。3、精神卫生机构专业人员要定期开展对基层精防人员的专业技能培训，指导基层医疗卫生机构人员开展患者个案管理，提高追踪随访患者的能力和水平。相关制度（续）4、社区精防医生对危险性评估为3-5级的高风险患者每半个月进行追踪随访，必要时进行转诊处理，精神专科医生每季度对社区医生的随访提供一次专业技术指导。5、指导基层医疗机构要加强部门协作，建立患者关爱帮扶小组，开展患者筛查和分级管理，定期交流、沟通患者康复情况，切实落实好居家患者服务与管理任务。相关制度（2）(二）社区精神卫生健康教育与宣传制度1、患者及其家属的健康教育2、农村地区健康教育与宣传3、城市社区健康教育与宣传4、学校健康教育与宣传5、结合世界宣传日开展健康教育与宣传6、健康教育与宣传评估相关制度（3）（三）公共精神卫生服务信息报送制度1、报告病种：精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍6种。2、开展精神科诊疗服务的医疗机构要按照《重性精神疾病管理治疗工作规范》要求，规范进行重性精神疾病发病报告。精神科执业医师是重性精神疾病确诊病例的责任报告人。3、精神科执业医师要在确诊新发病例3日内填写《重性精神疾病发病报告卡》,报本医疗机构的重性精神疾病发病报告管理科室,同时在病历首页或“门诊日志”上标注“已报”。相关制度（续）4、管理科室负责报告卡的收集、登记、寄送及质量审核，定期到住院部、病案室等科室核对相关信息，发现漏报的应及时补报。管理科室负责将相关信息报送至当地精防机构。精防机构在严重精神障碍患者确诊后10个工作日内将相关信息录入信息系统5、精防机构负责转至患者常住地的基层医疗卫生机构并录入《国家严重精神障碍信息管理系统》。相关制度（续）6、对在本机构内治疗的重性精神疾病患者，经患者本人或者监护人、近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》后，填写《重性精神疾病患者出院信息单》，审核后报送至当地精防机构，并将患者转介纳入社区随访管理。7、开展精神科诊疗服务的医疗机构应对当地基层医疗卫生机构开展重性精神疾病患者社区管理提供必要的技术支持。信息报送的几个环节管理科室精神科医师精防机构基层医疗机构社区随访管理相关制度（4）（四）免费药物治疗和住院救助治疗对象的申报、审批和管理制度1、申请免费药物治疗和住院救助治疗对象的条件（1）家庭居住地在项目示范区内常住重性精神疾病患者(常住重性精神疾病患者是指在项目示范区内,有固定住所,并且连续居住时间在半年以上的患者（2）按照《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案》要求评定为具有肇事肇祸倾向者；（3）城市患者的家庭人均收入在当地贫困线以下，或者农村患者的经济收入低于当地乡（镇）平均收入水平。相关制度（续）2、免费药物治疗对象的申报、审批（1）患者本人或家属向示范区项目办公室提交“免费精神疾病主要药物治疗申请表”、患者身份证原件及复印件、患者近期照片、所在村（居）委会对申请人身份和经济状况的证明。（2）示范区项目办公室对申请人的资格进行审核，并依据重性精神疾病患者登记资料、对患者肇事肇祸危险性评估结果进行综合审查。对符合条件者，报分管领导、院领导予以批准。相关制度（续）3、住院救助治疗对象的申报、审批、费用支付4、评估调整每年组织对免费药物治疗的患者病情（包括暴力行为及肇事肇祸倾向）和家庭经济情况进行评定，根据需要对救助患者进行调整，优先考虑病情严重患者。相关制度（5）（五）重性精神疾病患者管理服务制度1、服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍6种。相关制度（续）2、服务内容（1）患者信息管理（2）随访评估：对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。（3）分类干预（4）健康体检：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。（现存主要健康问题：指曾经出现或存在，并影响目前身体健康状况的疾病受访者回答与体检记录是否一致）危险性分级精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应躯体疾病情况病情稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者分类干预相关制度（续）分类干预1）病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。2）病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。3）病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好。危险行为评估（应对所有患者进行危险性评估）持械针对对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。无论在家里还是公共场所。5级持续打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。4级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止3级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止2级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。无符合以上1-5级中的任何行为。1级0级3、服务要求（1）配备专（兼）职人员。（2）与相关部门加强联系。（3）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（4）随访过程中，发现生活贫困、有肇事肇祸倾向的患者给予救助治疗。（5）随访过程中，若连续3次失访或死亡的患者，须填写《重性精神疾病患者失访（死亡）登记表》。（6）加强宣传。三、评估指标（1）1、重性精神疾病管理治疗网络覆盖率=建立网络的单位数/辖区内全部单位数（要求：100%）2、患者检出率=所有登记在册的确诊患者数/辖区内常住人口总数×100%（要求：至少4‰）3、检出患者管理率=在管患者数/所有登记在册的确诊患者数×100%（要求：80%）4、检出患者规范管理率=规范管理患者数/所有登记在册的确诊患者数×100%（要求：70%）评估指标（2）4、在管患者病情稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/（在管患者数-失访患者数）×100%（要求：60%）5、检出患者轻度滋事率=检出患者中轻度滋事人数/所有登记在册的确诊患者数×100%（协调公安提供）6、检出患者肇事肇祸率=检出患者中肇事肇祸人数/所有登记在册的确诊患者数×100%（协调公安提供）四、“两个四级”管理管理队伍四级信息：村/站￫镇/中心￫县市区￫市患者信息四级管理：村/站￫镇/中心￫县市区￫市患者基本信息一览表（患者四级管理）封面××市××年重性精神疾病患者管理情况统计××市精神卫生中心社防科封面××县（市、区）××年重性精神疾病患者管理情况统计××精防机构封面××卫生院辖区重性精神疾病患者基本信息一览表社防科（或公共卫生科）××年封面××卫生室重性精神疾病患者基本信息一览表五、统计规则（1）1、累计建档患者人数指累计录入系统的患者人数。建档患者=检出患者=录入患者=登记患者=在库患者。本月建档患者人数指本月1日零时至最后一日24时录入系统的患者人数。2、累计死亡患者人数指填写“死亡时间”的患者人数。本月报告死亡患者人数指在本月1日零时至最后一日24时期间填写“死亡时间”的患者人数。3、在册患者人数=累计建档患者人数-累计死亡患者人数。4、知情同意患者人数=在册患者中“知情同意”选“同意参加社区网络管理”+“不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊”的人数。统计规则（2）5、累计失访患者人数=最后一次随访记录“失访原因”中未选“未失访”的人数。6、个案管理患者人数=最后一次完整随访记录“有否进行个案管理”选“有”的患者人数。7、患者在册率（‰）＝在册患者人数/辖区内常住人口数×1000‰。8、在册患者管理率（%）＝在管患者人数/在册患者人数×100%。六、国家考核--重性精神疾病患者规范管理率（1）（一）指标名称：重性精神疾病患者规范管理率（二）指标说明：1、县（区）已管理的重精患者，年度内获得符合国家基本公共服务规范要求的管理服务情况，反映重精患者管理的质量。2、采用抽查的重精患者规范管理率。3、国家级现场考核获得的抽查重精患者规范管理率与该地区自查考核结果应在允许的误差范围内。4