重症孕产妇救治-规范与流程(定稿)

危重孕产妇救治—规范与流程陈尔真上海交通大学医学院附属瑞金医院[e-mail]危重孕产妇的定义•危重孕产妇（maternalnearmiss）是指在妊娠、分娩或产后42d内濒临死亡，但最终存活的孕产妇2危重孕产妇诊断标准1.以疾病为基础诊断标准：基于某种特定疾病，单一疾病或并发症，如：Waterstone标准将发生严重产后出血（出血量1500mL或Hb水平下降40g/L或急性输血量4U）、脓毒症或严重全身感染、子宫破裂者，重度子痫前期、子痫、HELLP综合征为危重孕产妇。2.基于临床干预措施为基础的诊断标准：指以某种治疗手段作为危重孕产妇标志，如：需紧急子宫切除、需进入重症监护室（ICU）等。3.基于器官功能障碍为基础的诊断标准：由针对器官衰竭诊断标准组合而成，如Mantel标准。3WHO的MNM诊断标准4孕产妇常见合并症与并发症产后大出血妊娠高血压综合征妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞过敏综合征妊娠期血栓性血小板减少性紫癜妊娠合并弥散性血管内凝血妊娠并发HELLP综合征产褥期感染与脓毒症休克妊娠期重症急性胰腺炎妊娠合并急性呼吸窘迫综合征妊娠合并肺动脉高压妊娠合并心脏病妊娠合并甲状腺功能亢进抗磷脂综合征5孕产妇健康相关概念孕产妇死亡：女性在孕期内或在产后42天以内，因任何与孕期、怀孕管理相关因素导致的死亡，其死亡并非由孕期长短、怀孕地点以及意外事故造成。孕产妇死亡率：即为每万例活产或每十万例活产中孕产妇的死亡数，是评价一个国家或地区社会经济发展、医疗卫生、妇幼保健水平、产科质量的主要指标。孕产妇系统管理率：指某地区年内妊娠至产后28天内接受过早孕检查、产前检查次数城市≥8次、农村≥5次、消毒接生和产后访视全程保健服务的产妇人数与当地活产数的比率。6围产期孕妇的可能结局7全球孕产妇主要死因8LancetGlobHealth2014;2:e323–331996-2015年上海市孕产妇死因及顺位9中国妇幼保健2018；33（8）1681-16841996-2015年上海市孕产妇死亡原因10中华妇产科杂志2017；52（6）386-39111全球孕产妇死亡率全球孕产妇死亡率变化12美国孕产妇死亡率变化13我国孕产妇死亡率14我国孕产妇死亡率变化2006-2016全国孕产妇死亡率1996-2015上海孕产妇死亡率15中华妇产科杂志2017；52（6）386-391我国及上海2017年数据•全国–孕产妇死亡率为19.6/10万–孕产妇系统管理率达91.6%–孕产妇住院分娩率达99.8%•上海地区–孕产妇死亡率为3.01/10万–孕产妇系统管理率达96.07%–孕产妇住院分娩率达99.97%16降低孕产妇死亡率--上海经验强势的政府组织：市卫计委↓妇幼保健与基层卫生处↓上海市妇女保健所↓各大医院产科安全办完善的网络上海市妇女保健所↓区县妇幼保健所↓社区卫生中心↓各大综合医院产科和ICU17降低孕产妇死亡率--上海经验•完善的MNM救治网络–上海仁济医院–第六人民医院–第一人民医院–上海新华医院–公卫医学中心–上海瑞金医院–上海中山医院18降低孕产妇死亡率--上海经验•建立孕妇首诊和随访机制•孕产妇风险预警评估•危重孕产妇报告与反馈机制•危重孕产妇会诊和转诊机制•建立产科质量控制中心•孕产妇死亡评审制度19高危孕产妇评分20妊娠风险预警评估管理流程图21规范会诊与转诊流程22国内外孕产妇转诊主要原因23中国妇幼健康研究.2013，24（1）92-94Maternaloutcomespyramid-anearmissapproach24MNM病例识别与分析流程图25症状是否符合诊断标准病例病因识别方法：发现潜在危及生命的临床表现根据MNM标准判定：危及生命的器官系统功能障碍/衰竭符合MNM定义：濒临死亡但最终存活寻找MNM病因：与孕产妇死亡相关病理分类，如产后初学孕产妇死亡病例原因分析26Keyorgansystemchangesinpregnancy27Cardiovascular•Cardiacoutput↑↑•Systemicvascularresistance↓↓•Bloodpressure↓↓•Heartrate↑↑Hepatobiliary•Coagulationfactors:XI&XIII↓↓•Coagulationfactors:I,VII,VIII,IX,X↑↑•Alkalinephosphatase↑↑•Triglyceride↑↑•Cholesterol,LDL,HDL↑↑Respiratory•Pulmonaryvascularresistance↓↓•Inspiratorycapacity↑↑•Tidalvolume↑↑•Functionalresidualcapacity↓↓•Minuteventilation↑↑Pancreatic•Insulinlevels↑↑•Fastingbloodglucose↓↓Renal•GFR↑↑Adrenal•Aldosteroneproduction↑↑•Serumcortisol,freecortisol,andcortisol-bindingglobulin↑↑•ACTH↑↑Hematologic•Hb&Hct↓↓•WBC↑↑•ProteinSlevels↓↓•FgD-dimer↑↑SEMINARSINPERINATOLOGY.2018(42)3–8孕产妇入住ICU常见原因28SEMINARSINPERINATOLOGY.2014（38）329–340疑难孕产妇多学科规范诊治流程29危重孕产妇多学科规范综合救治30危重孕产妇多学科救治流程31危重孕产妇救治信息化管理平台32产科出血安全管理规范•一般准备（每个单元）–配有规范配置的出血抢救管理车，包括核查清单，子宫内球囊填塞和压迫装置及其使用说明书等–抢救用止血药触手可及–建有多学科快速反应团队–建立紧急和大量输血规范–建立人员教育培训和场景演练规范33AdvancesinAnesthesia.2017（35）65–93产后出血原因4Ts评估34TechVascInterventionalRad2017.20:266-273产科出血安全管理规范•认识与预防（每个孕妇）–评估出血危险因素（产前、入院时，以及合适时间）–评估累加失血量（尽量用定量方式表示）–第三产程的主动管理35AdvancesinAnesthesia.2017（35）65–93产科出血安全管理规范•出血的紧急处置–制定产后出血处理流程与规范–制定产后出血救治支持计划（病人、家属，以及相关人员的共同参与）36AdvancesinAnesthesia.2017（35）65–93产科出血安全管理规范•报告或系统分析（每个单元）–建立一种针对高危患者处理事后讨论与报告文化，以确定成功与失败的原因。–出血原因的多学科讨论分析–分析产科安全质量管理现状37AdvancesinAnesthesia.2017（35）65–93小结•孕产妇健康是反映一个社会卫生状况的主要指标•提高危重孕产妇救治成功率是一个系统工程–必需有完善的预防保健体系–需要有严格规范的救治流程–多学科团队协作模式是关键3839