危急值、警示值报告制度

新郑市公立人民医院关于修订危急值报告制度的通知为进一步加强临床医技科室管理，提高医疗质量，畅通急诊快速救治通道，全面应对患者病情变化，进行多维度处理，保障急危重症患者医疗安全，结合国家相关文件要求，特对我院危急值报告制度进行修订，并加入警示值管理，请认真组织学习并遵照执行。一、危急值、警示值的定义危急值（CriticalValues）是指当这种检查、检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查、检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，从而为挽救患者生命赢得时间，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。警示值（WarningValues）是指检查、检验结果未达到“危急值”水平，但已具有提示某种病变或病情进展的显著意义。临床医生可根据该“警示值”采取必要的措施，及早发现病变或降低发病风险。二、“危急值/警示值”报告目的和意义1、“危急值/警示值”报告的目的：第一时间将患者的一项或几项检查/检验结果-2-“危急值/警示值”通知临床，引起医务人员的足够重视，积极采取相应的措施，保障医疗安全，维护患者生命。2、医技科室及时准确的检查/检验报告为临床医生的诊断和治疗提供重要的数据支持。使临床医生对生命处于危险边缘状态或预示将处于危险边缘的患者采取及时、有效的治疗，从而为患者提供更加安全、有效、及时的诊疗服务。3、“危急值/警示值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。三、“危急值”报告项目及报告范围（一）检验科“危急值”报告范围及临床意义项目名称危象值简明临床意义中文名称英文缩写血糖Glu≦2.5mmol/L；新生儿2.2mmol/L病理性降低：胰岛素瘤，胰高血糖素缺乏，对抗胰岛素的激素分泌不足，严重肝病等。≧25mmol/L病理性增高：原发性糖尿病，内分泌疾病，胰腺疾病，抗胰岛素受体抗体与有关疾病等。血钾K≦2.8mmol/L降低：腹泻，幽门梗阻，饥饿，吸收障碍，原发性醛固酮增多症，利尿剂。≧6.0mmol/L增高：肾上腺皮质功能不全，急性肾功能衰竭，溶血。血钠Na≦125mmol/L降低：主要见于幽门梗阻，呕吐，腹泻，胃肠道、胆道、胰腺手术后造瘘、引流等。≧155mmol/L增高：脱水，原发性醛固酮增多症等。血钙Ca≦1.5mmol/L（儿科除外）降低：甲状旁腺功能减退，低蛋白血症，慢性肾功能衰竭，维生素D缺乏。≧3.4mmol/L增高：原发性甲状旁腺功能亢进，肠道对钙吸收增加（维生素D中毒），恶性肿瘤。-3-血尿素BU36mmol/L肌酐与尿素在一定程度上可反映肾小球滤过功能的损伤程度。但肾前性氮质血症（如脱水、高蛋白饮食、蛋白质分解增加、肾灌注下降）使血中尿素水平上升不伴肌酐上升，肾后性氮质血症（肾结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等所致尿道阻塞）尿素、肌酐水平均升高，且尿素上升幅度比肌酐高。血肌酐Cr660umol/L(肾病除外)血淀粉酶AMS≧475U/L增高：急性胰腺炎，胰腺癌，胰腺创伤，肾功能不全，高淀粉酶血症（唾液型或肿瘤型），巨淀粉酶血症，胆道疾病，消化道穿孔性溃疡，肠道梗阻或梗塞等。二氧化碳结合力CO210mmol/L降低：腹泻，糖尿病酸中毒，利尿剂，肾功能衰竭。40mmol/L增高：肺气肿，幽门梗阻，原发性醛固酮增多症。血浆凝固酶原时间PT30s（口服华法林除外）延长：先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，低或无纤维蛋白原血症，DIC出血期，原发性纤溶症，维生素K缺乏症，严重肝脏疾病，抗凝物质增多等。国际标准化比值（华法林治疗）INR3.5出血风险增加。血浆活化部分凝血活酶时间APTT≧150s延长：因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏症，因子Ⅴ、Ⅹ缺乏症，低或无纤维蛋白原血症，DIC出血期，原发性纤溶症，维生素K缺乏症，严重肝脏疾病，抗凝物质增多等。缩短：先天性因子Ⅴ、Ⅷ增多症，血栓前状态，DIC高凝期，血浆内混有血小板，口服避孕药等。血浆纤维蛋白原Fib≦0.5g/L增多：见于高凝状态，如糖尿病、急性心肌梗死、心脑血管病变、高脂血症等，亦见于急性传染病、休克、大手术后、恶性肿瘤等。减少：见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期，原发性纤维蛋白溶解症，肝炎，肝硬化，P或无纤维蛋白原血症等。外周血白细胞计数WBC≦1.5*109/L有引发致命性感染的可能。≧30*109/L急性白血病可能或败血症。外周血血HGB成人≦40g/L减少：各种贫血，白血病，产后，手术后，大量-4-红蛋白含量失血。成人≧200g/L病理性增加：真性红细胞增多症，代偿性红细胞增多症。外周血血小板计数PLT≦20*109/L减少：再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾功能亢进，DIC等。≧800*109/L增多：见于骨髓增生综合征，慢性粒细胞性白血病，真性红细胞增多症，急性感染、失血、溶血，脾切除后等。脑脊液葡萄糖CSFGlu1.11mmol/L用于细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别诊断；糖尿病及某些脑炎患者脑脊液葡糖糖可见增高。脑脊液总蛋白CSFTP3000mg/L少量升高见于其它炎性疾病及肿瘤或出血；显著升高见于细菌性脑膜炎。肌钙蛋白I（首次检查）TropI0.5ug/ml心梗后cTnI浓度迅速升高，发作后3-6小时可检测到，并在12-16小时达到顶峰，4-15天后仍可测到，常作为回顾性诊断的实验室指标。无菌部位标本革兰氏染色发现细菌、真菌诊断无菌部位的细菌、真菌感染。无菌部位标本细菌培养细菌、真菌生长诊断血液细菌、真菌感染。多重耐药菌MDRO送检标本细菌培养发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等患者多重耐药菌感染或定植-5-（二）医学影像科“危急值”报告范围1、CT（1）严重的脑外伤合并颅内血肿、挫裂伤并脑疝形成。（2）硬膜下／外血肿合并脑疝形成。（3）脑干出血或大面积脑出血、蛛网膜下腔出血的急性期。（4）颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。（5）液气胸导致压迫性肺不张，纵膈移位。（6）肺栓塞。（7）急性主动脉夹层，外伤性假性动脉瘤。（8）急性消化道穿孔。（9）急性重症胰腺炎。（10）肝脾胰肾等腹腔实质性脏器破裂出血。（11）绞窄性肠梗阻、小儿肠套叠导致肠缺血坏死。2、核磁共振颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。3、普通放射（1）一侧肺不张。（2）气管、支气管异物（金属类）。（3）液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）。（4）急性肺水肿。-6-（5）心包填塞、纵隔摆动。（6）消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）。（7）外伤性膈疝。（8）严重骨关节创伤：①脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；②多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及（或）液气胸；③骨盆环骨折。（三）超声科“危急值”报告范围1、急诊外伤见大量腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。2、考虑急性化脓性胆囊炎并急性穿孔的患者。3、考虑急性坏死性胰腺炎。4、大量心包积液，左房后壁后方厚度大于2cm，合并心包填塞。5、大面积心肌坏死。6、心脏普遍增大并合并急性心衰（重度），EF＜30%。7、具有胸腹痛的胸腹主动脉夹层动脉瘤。8、下肢静脉游离血栓形成。9、睾丸扭转。10、怀疑宫外孕破裂、黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转或破裂并腹腔内大量出血。11、中晚期妊娠出现胎盘早剥征象。12、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快或过慢（胎儿心跳＞170次/min或胎心＜110次/min；持续时间＞10min）。-7-13、脐带血超声检查异常：孕产妇的脐动脉频谱显示舒张期血流逆向流动或消失。（四）病理科“危急值”报告范围1、恶性肿瘤出现切缘阳性。2、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。3、送检标本与送检单不符。4、快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。5、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。6、子宫内膜标本内出现脂肪组织。（五）功能科“危急值”报告范围1、疑似急性冠状动脉综合征（1）首次发现疑似急性心肌梗死的心电图改变。（2）首次发现疑似各种急性心肌缺血的心电图改变。（3）再发急性心肌梗死的心电图改变（注意与以往心电图及临床病史比较）。2、严重快速性心律失常（1）心室扑动、心室颤动。（2）室性心动过速心室率≥150bpm，持续时间≥30s或持续时间不足30s伴血流动力学障碍。（3）尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速，双向性室性心动过速。-8-（4）各种类型室上性心动过速心室率≥200bpm。（5）心房颤动伴心室预激最短RR间期≤250ms。3、严重缓慢性心律失常（1）严重心动过缓、高度及三度房室阻滞，平均心室率≤35bpm。（2）长RR间期伴症状≥3.0s；无症状≥5.0s。4、其他（1）提示严重低钾血症心电图表现[QT（U）显著延长、出现快速性心律失常，并结合临床实验室检查]。（2）提示严重高钾血症的心电图表现（窦室传导，并结合临床实验室检查）。（3）疑似急性肺栓塞心电图表现（并结合临床及相关检查）。（4）QT间期延长：QTc≥550ms。（5）显性T波电交替。（6）RonT型室性早搏。（7）全心停搏。（六）内镜中心“危急值”报告范围1、食管或胃底重度静脉曲张及明显出血点/红色征阳性/活动性出血。2、胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。3、巨大、深溃疡引起出血、穿孔。4、上消化道异物（引起穿孔、出血）。-9-5、ESD等内镜手术中出现大出血、气胸等严重并发症。四、“警示值”报告项目及报告范围（一）检验科“警示值”报告项目及报告范围警示值简明临床意义卒中中心血小板100*109/L对于急性期的缺血性脑卒中患者，如果血小板100000/mm3，INR1.7，APTT40s或者PT15s，静脉使用rt-PA的安全性及有效性尚不明确，因此不推荐使用。服用华法林的患者，INR1.7静脉使用rt-PA是合理的。INR1.7APTT高于参考值10sPT15sGLU15.0mmol/L对于急性脑卒中/TIA患者，应尽快测量并监测血糖；当血糖离于15.0mmol/L时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发生，对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可、避免血糖过高。GLU3.3mmol/L胸痛中心首次TnI0.1ng/mlTnI0.1ng/ml是UA／NSTEMI患者近期死亡或非致死性心肌梗死风险的高危特征之一。创伤中心PT25s急性创伤性凝血功能障碍（ATC）的诊断标准：实验室标准（其中一项）PT25s，APTT60s，凝血酶原时间比值PTr1.6。创伤性凝血病（TIC）的诊断标准：实验室标准（其中一项）PT25s，APTT60s，PTr2.0有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗。APTT60sTT25sPTr2.0LAC4mmol/L血乳酸是组织低氧的确切指标，在临床上也被作为反映组织灌注不-10-足的敏感指标。Hb70g/L凝血功能障碍是严重创伤休克患者的常见并发症，应及时纠正。根据实验室检查结果可选用新鲜全血、浓缩红细胞(PRBC)，新鲜冻冻血浆(FFP)和血小板(PLT)，以及rhVIIa等防治凝血功能障碍。当Hb7g/dL，建议输全血或PRBC；当血小板50000/mL，或伴颅脑损伤者血小板100000/mL应输注PLT；当血浆纤维蛋白原水平1.2～2.0g/L或血栓弹力图(TEG)显示有明显的纤维蛋白原缺乏时应给予补充，补充的起始浓度为3～4g的纤维蛋白原或50mg/kg冷沉淀，进一步的补充应根据实验室检测结果确定；TEG测定若纤溶3%即应启动抗纤