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第78章周围神经损伤InjuryofPeripheralNerve裴国献第四军医大学西京骨科医院第1节概述31对脊神经组成交感、感觉、运动的混合神经共组成四大丛（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）周围神经损伤（peripheralnerveinjury，PNI）是周围神经因某些因素引起损伤及缺血造成神经传导功能障碍、神经轴索中断或神经断裂而导致躯干或四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床病症病理wallerian变性神经断裂后，远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变，2-3天后逐渐分解成碎片，5-6天后吞噬细胞增生，清除碎片。Schwann细胞增生，3天后高峰，持续2-3周，形成中空的管道，近端再生的神经纤维可长入其中轴索反应胞体发生改变称轴索反应，胞体肿大，胞浆尼氏体溶解。损伤部位距胞体越近反应越明显伤后1周，近端轴索长出许多枝芽若神经两端相连接，可长入远端的施万鞘的空管内，以1-2mm/d生长，而施万细胞形成再生的髓鞘若神经两端不连接，近端再生的神经纤维组织迂曲呈球形膨大，称假性神经瘤变性再生跨越神经缝合口终末器官生长成熟恢复功能神经修复后过程seddon分类法神经震荡受伤轻微神经可肿胀但无明显组织结构改变不发生变性轴索中断受伤重轴索中断远侧发生Wallerian变性但结构完整可自然恢复seddon分类法神经断裂受伤严重完全离断远端发生Wallerian变性不可自然恢复按损伤后病理改善程度分类Sunderland五度分类法1Ⅰ度仅传导功能丧失，轴索完整2Ⅱ度轴索中断，远端发生Wallerian变性，但内膜管完整，恢复完全3Ⅲ度神经束内纤维中断，束膜仍连续，远端发生Wallerian变性，恢复较好435Ⅳ度部分神经束中断，外膜完整，可形成束间瘢痕。远端发生Wallerian变性，难以恢复功能Ⅴ度完全离断，远端发生Wallerian变性，神经功能无法恢复临床表现12543临床表现电生理检查运动功能障碍Tinel征神经营养性改变感觉功能障碍神经损伤后其支配的肌呈迟缓性瘫痪，主动活动、肌张力和反射均消失可出现特殊的畸形运动功能障碍正中神经损伤猿手畸形尺神经伤爪型手桡神经损伤垂腕、垂指畸形神经断裂后其支配的皮肤感觉消失由于感觉神经相互交叉，实际感觉完全消失的范围很小，称该神经的绝对支配区感觉功能障碍触觉棉花接触痛觉针刺温度觉冷热刺激两点辨别觉两点辨别检查器针刺实体觉分辨物体的质地和形状感觉功能检查周围神经内包含有交感神经当它损伤后，外观可见到指甲、指腹、皮肤等有营养性改变其分布区的皮肤汗腺分泌中止，皮肤干燥而从无汗到有汗表明神经功能的恢复神经营养性改变在相应平面轻叩神经，相应的神经分布区会出现放散痛和过电感。这是由于神经再生过程中，神经轴突再生比髓鞘快，轴突外露，出现的过敏现象Tinel’s征治疗神经松解术神经缝合术神经修复技术神经移位术神经植入术神经游离术神经内松解术松解神经束间的瘢痕，解除神经束的压迫神经外松解术松解神经外膜以及外层周围组织的瘢痕压迫神经松解术（neurolysis）神经缝合术（neurorrhaphy）2神经束膜缝合适用于周围神经远端损伤的缝合可准确对接1神经外膜缝合适用于周围神经近端（混合神经束）损伤的缝合难以准确对接3神经束膜外膜联合缝合适用于周围神经远端损伤的缝合可准确对接神经移植术（nervegrafting）神经缺损超过2～4cm或该神经直径的4倍以上需行神经移植术1.神经干移植术2.束间神经电缆式移植术神经近端毁损无法缝合者，可将另一束不重要的神经离断，将其近端移位到更重要的损伤神经远端上，恢复失神经支配的肌功能神经移位术（transportationofnerve）神经植入术（implementationofnever）将运动神经的近端分成若干束植入失神经支配的肌中形成新的运动终板恢复部分运动功能将感觉神经近端分成若干束植入支配区皮肤真皮下形成新的感觉受体恢复感觉功能神经远端支配的终末效应器毁损治疗方法开放性损伤按损伤程度、伤后时间、有无创面污染、有无复合损伤决定修复时机，分为：（1）一期修复（2）延期一期修复（3）二期修复（4）功能重建闭合性损伤轻者：观察，不能超过3个月重者：手术探查治疗第2节上肢神经损伤UpperLimbNerveInjury一、臂丛神经损伤臂丛神经损伤的特点：1.多为牵拉伤2.损伤范围广（多神经损伤）3.部分为不可逆根性撕脱伤4.手术效果差临床检查需要明确：损伤平面？根性撕脱？损伤的性质？牵拉还是横断临床表现1上臂丛神经伤肩部及上臂瘫痪为主手部运动、感觉基本正常C5—肩C6—屈肘C7—伸肘2下臂丛神经伤肩部及上臂损伤轻手部运动、感觉瘫痪重C8T13全臂丛损伤肩胛提肌、隔肌瘫Honner’s征—阳性手根性撕脱：神经根结近侧还是远侧肩胛提肌、隔肌瘫Honner’s征—阳性根干股病例分析病史：左肩部刀伤10天上肢功能障碍10天查体：左肩不能外展肱二头肌0级肱三头肌3级手及腕活动正常感觉上臂外侧，前臂外侧，拇指感觉减退如何进一步诊治？诊断损伤平面？C5？C6？C7？C8？T1？是否根性？耸肩正常，呼吸动度正常，Horn’ssign阴性损伤性质？牵拉？横断？某患者，男，44岁。术中见：C5大部断裂，C6完全断裂；C7、C8、T1正常。手术修复C5、C6。二、桡神经损伤桡神经损伤1.锐器伤、嵌压伤2.支配手外肌3.运动神经为主,手术效果好主要畸形：垂腕、垂指畸形低位(肘部）桡神经损伤骨间背神经--垂指无感觉障碍高位（上臂中部）桡神经伤在上臂后方紧贴肱骨干下行，该处易损伤高位桡神经：垂腕、垂指更高位（腋部）桡神经伤伸肘功能障碍+垂腕、垂指三、正中神经损伤正中神经支配范围腕部损伤肘部损伤旋前圆肌掌长肌指浅屈肌指深屈肌桡侧半桡侧屈腕肌拇长屈肌旋前方肌鱼际肌腕部（低位）正中神经损伤运动大鱼际肌瘫痪—拇外展对掌不良感觉障碍桡侧掌面三个半手指畸形----猿手畸形畸形----传教士手畸形1.拇长屈肌腱;食、中指指深屈肌腱瘫痪2.环、小指指深屈肌腱正常肘部（高位）正中神经损伤四、尺神经损伤尺神经运动、感觉支配尺侧腕屈肌屈指深肌尺侧半小鱼际肌拇内收肌所有骨间肌3～4蚓状肌运动小鱼际肌瘫痪——拇于小指对指不良骨间肌瘫痪——夹纸试验阳性拇内收肌瘫痪——Froment征感觉障碍尺侧掌面一个半手指畸形——爪形手低位（腕部）尺神经伤爪型手形成机制1.环、小指指深屈肌腱功能正常2.骨间肌、蚓状肌功能障碍3.小鱼际肌瘫痪—尺侧手掌扁平西京骨科爪状手畸形轻余同低位损伤高位（肘部）尺神经伤第3节下肢神经损伤LowerLimbNerveInjury一、股神经损伤股神经损伤特点1.诱因锐器伤、嵌压2.伸膝功能障碍3.膝内侧感觉障碍4.手术效果好二、坐骨神经损伤坐骨神经损伤特点1.位置高、部位深2.诱因：锐器伤、注射伤、髋脱位3.足下垂、腿部感觉障碍范围大4.预后较差三、胫神经损伤胫神经损伤特点1.诱因：膝关节脱位股骨上骨折2.跟性足3.足底及足跟感觉障碍四、腓总神经损伤腓总神经伤特点腓深神经1.诱因：筋膜间室综合征2.足下垂畸形3.一二趾之间感觉减退腓浅神经1.诱因：器伤、压迫2.足内翻畸形3.足外侧感觉障碍END结束