急性冠脉综合征诊治质量控制标准——NSTE-ACS诊治解读0

《急性冠脉综合征诊治质量控制》标准NSTE-ACS诊治解读诊断治疗方案选择及依据选择用药二级预防急性冠脉综合征（ACS）临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛NSTEMI：非ST抬高型心梗STEMI：ST段抬高型心梗UA诊断标准1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解2.心电图表现：心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物不升高注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。参照卫生部2013年卫生行业标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准NSTE-MI诊断标准心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）2心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等动态变化诊断治疗方案选择及依据选择用药二级预防治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建5.1.1NSTE-ACS的危险分层：（1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层（2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估5.2NSTE-ACS治疗的质量控制标准NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。NSTE-ACS危险分层NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程;随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉旁路移植术或使用阿司匹林胸痛特点长时间（20min）静息时胸痛长时间（20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能；静息时胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解过去2周内新发CCSII~IV级心绞痛，但无长时间（20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁年龄心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），aVR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心脏损伤标志物明显增高（即cTnT0.1ug/L）轻度增高（即cTnT0.01ug/L，但0.1ug/L）正常NSTE-ACS早期危险分层NSTE-ACS常用风险积分系统TIMI（ThrombolysisInMyocardialInfarction）危险积分GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）预测积分CRUSADE出血积分系统根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。TIMI危险积分采用的预测变量因子为7项，包括：65岁以上存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史）既往已知冠心病7天内已服阿司匹林24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化血心肌标志物升高（CKMB、CRP）每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤1081中危109-1401-3高危1403危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤883中危89-1183-8高危1188GRACE评分模型GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统入院时8项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈旧心梗病史、心电图ST段压低、心肌标记物水平、充血性心衰GRACE评分（住院期）年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分30050080580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤1081中危109-1401-3高危1403EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工计算得分最终确定死亡风险GRACE评分（出院至6个月）手工计算得分最终确定死亡风险年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危险因素得分30050080240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期间未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段压低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌坏死标志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤883中危89-1183-8高危1188EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（%）性别31.09男性031.0~33.97女性834.0~36.93糖尿病37.0~39.92否0≥40.00是6肌酐清除率（ml/min）心率（次/min）≤1539≤70016~303571~80131~602881~90361~901791~100691~1207101~11081200111~12010收缩压（mmHg）≥12111≤9010心力衰竭体征91~1008否0101~1205是7121~1801外周血管疾病或卒中181~2003否0≥2015是6ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统风险积分出血发生率（%）很低1~203.1低21~305.5中度31~408.6高41~5011.9很高51~9119.5治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建到达医院后立即使用药物缓解症状：无禁忌证的患者，立即口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。抗血小板：入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂。根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。抗凝药物：无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂。如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物。到达医院后立即使用药物他汀类药物：NSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20mgβ阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用β受体阻滞剂ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建冠脉血运重建治疗根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CABG）。在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果采取预防措施。冠脉血运重建治疗——PCI有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（cTnT或cTnI）；新出现的ST段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12～48小时内进行早期有创治疗冠脉血运重建治