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化脓性脑膜炎嘉兴市第一医院儿科陈智清目的要求:一、熟悉小儿化脑常见病原菌。二、了解小儿化脑的发病机理和病理。三、掌握小儿化脑的临床表现、常见并发症。四、掌握本病的诊断要点与鉴别诊断。五、掌握本病的治疗措施和并发症的治疗。病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明国内（1093例）1/322%9.1%？？？1/3国外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__-病因学-特殊人群中致病菌：●3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染；病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎。脑和脊髓的侧面模式图并发症及后遗症的病理学：●硬膜下积液（积脓）●脑室膜炎●抗利尿激素异常分泌综合征●脑积水：（交通性或非交通性）●各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）-病理-脑－脑膜－颅骨的结构关系●硬膜下积液（积脓）；●脑积水：非交通性，交通性●脑室膜炎●各种神经功能障碍侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图颅底汇集诸多颅神经病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗●早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现●脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、糖；生化检查：糖、蛋白、氯化物寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养（药敏）-诊断-化脑CSF的改变特征：早期糖降低、外观脓性、涂片和培养找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为主、蛋白明显增高。结脑CSF的改变特征：糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增高、WBC轻度增高且单核为主、薄膜涂片和培养找到致病菌。病脑CSF的改变特征：外观清亮糖正常WBC正常或轻度增高，且单核为主蛋白轻度增高找不到致病菌特异性抗体与其他脑膜炎鉴别●病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、CSF改变；●结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、CSF、脑外结核灶、PPD；病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗•硬膜下积液1、1岁内婴儿较多见2、约15%~45%可发生，加无症状者发病可高达85%~90%。3、化脑在治疗48~72小时后，体温不降，意识障碍、惊厥或颅高压症状无好转，甚至进行性加重，首先应怀疑本病可能。4、可做颅骨透照试验、CT协助诊断；硬膜下穿剌可直接确诊。穿剌液＞2ml，蛋白定量＞0.4g/L可确诊为硬膜下积液，积液涂片找细菌同时送细菌培养。颅骨透照试验正常透照硬膜下积液透照5、硬膜下积液可能发生机理：①脑膜炎时，血管通透性↑血浆成份渗出→硬脑膜下腔；②脑膜及脑的表层小静脉，尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性血栓，导致渗出和出血，局部渗透压↑，水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液。•脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的婴儿，是造成严重后遗症的重要原因，病情危重，治疗困难病死率和致残率高。在强力抗炎治疗中发热不退、惊厥频繁，意认障碍不改善，进行性颈强直甚至角弓反张，脑积液持续异常。脑室穿剌，穿剌液检查：1、菌检阳性与腰穿液结果一致。2、脑室液WBC≥50×106/L，糖＜1.6mmol/L，或蛋白＞0.4g/L。可确诊。•抗利尿激素异常分泌综合症：炎症剌激垂体后叶致抗利尿激素分泌过量，引起低钠血症和血浆低渗透压，可致脑水肿加剧，发生惊厥和意识障碍，也可因低钠血症直接引起惊厥。脑积水•非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第Ⅳ脑室孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水。•交通性脑积水：因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍，告成的脑积水。•临床：可出现烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。•各种神经功能障碍：由于炎症波及耳蜗迷路，10%~30%的患儿并发神经性耳聋。其他智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗治疗•抗生菌治疗1、用药原则：选择对病原敏感，可穿透血-脑屏障，在脑脊液中达到有效浓度的杀菌药物。应尽早、足量、联合、足够疗程和静脉给药。用药时注意药物间相互作用及毒副作用观察。2、病原菌明确前的抗生素选择•选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。•选择的抗生菌有：头孢三代：头孢噻肟200mg/kg·d，或头孢曲松100mg/kg·d，疗效不理想可联合使用万古霉素40mg/kg·d，对β内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素100mg/kg·d。3、病原菌明确后的抗生素选择•肺炎链球菌：半数对青霉素耐药，应续用病原菌未明时抗生素，如对青霉素敏感改用青霉素20~40万u/kg·d。•脑膜炎球菌：目前该菌多数对青霉素敏感，故首先选用，耐药的选用头孢三代。•流感嗜血杆菌：对敏感菌株可改用氨苄青霉素200mg/kg·d，耐药的选用头孢三代或氯霉素。•其他：金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧奈青霉素、万古霉素或利福平等。革兰氏阴性杆菌除考虑三代头孢外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。4、抗生素疗程肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎，静脉滴注有效抗生菌10~14天，脑膜炎球菌7天，金黄色葡萄球菌应21天以上。有并发症适当延长。二、肾上腺皮质激素的应用•应用原理：1、细菌释放大量内毒素；抗生素使用迅速杀死致病菌后内毒素释放尤为严重。可促进细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。2、肾上腺皮质激素可抑制多种炎症因子的产生，可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。•常用地塞米松0.6mg/kg·d分4次静注，连用2~3天。其它：●脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；●脑积水：腹腔、胸腔分流装置；●癫痫；抗癫痫药物。●小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；●化脓性脑膜炎的主要临床表现；●3月以下幼婴儿化脑的表现特征；●化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；●化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。复习要点●由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；●临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液；●迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症；●主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。对本病的几点基本认识复习题•1.化脓性脑膜炎最常见的感染途径是：•A.血性感染•B.淋巴感染•C.直接感染•D.周围感染•E.嗅神经•2.化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是：•A.急性高热、惊厥、昏迷•B.剧烈头痛、喷射性呕吐•C.脑膜刺激征•D.脑脊液中细胞数明显增高•E.脑脊液中检出化脓性细菌•3.婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为：•A.脑膜炎症反应轻•B神经系统发育不完善•C.机体反应差•D.囟门未闭所起的缓冲作用•E.颈部肌肉不发达•4.化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误：•A.选用毒性小、疗效高、对病原体敏感的杀菌剂•B.致病菌未明确时，宜选用两种抗生素•C.选用容易透过血脑屏障的抗生素•D.急性期宜静脉使用抗生素•E.用药至体温正常后停药•5.化脓性脑膜炎患儿有急性颅高压、脑疝症状时，最好首选使用：•A.20%甘露醇静推•B.50%葡萄糖静推•C.呋喃苯胺酸肌注•D.50%甘油盐水口服•E.地塞米松静注•6.化脓性脑膜炎的预后不取决于：•A.发病年龄的大小•B.诊治时间的早晚•C.致病菌的种类•D.机体免疫能力•E.发热的高低再见