癫痫药物治疗的新趋势

癫痫药物治疗的新趋势癫痫治疗癫痫治疗不容乐观的的现状癫痫相关的国际组织或机构癫痫治疗的指导意见及专家共识不容乐观的的现状全球有5千万癫痫患者，40%没有得到有效治疗1中国有800-900万癫痫患者，约有2/3没有得到正确治疗2癫痫给社会造成沉重的经济负担，但即使发达国家也很少有一个针对癫痫病人的完整的防治计划许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识1特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑1–儿童–妇女–老年患者1,MartinJ.Brodie,HannekeM.deBoer,SveinI.JohannessenEruopean,EuropeanWhitePaperonEpilepsy.EpilepsiaVolume44.supplement6.20032，NatlMedJChina,April10,2002,Vol82,No.7癫痫相关的国际组织或机构InternationalLeagueAgainstEpilepsy(ILAE)–到目前为止一共有83个会员国–主要作用鼓励癫痫的学术研究，提高癫痫的诊断与治疗，致力于对癫痫专业人士的教育和培训，提倡对癫痫患者的社会支持和关爱癫痫相关的国际组织或机构InternationalBureauofEpilepsy(IBE)–到目前为止一共有75个会员国–主要作用提高癫痫病人生活质量提高公众对癫痫的认识和关注对癫痫患者提供社会支持鼓励和培养癫痫患者独立生活的能力对相关的病人社会研究提供支持1,MartinJ.Brodie,HannekeM.deBoer,SveinI.JohannessenEruopean,EuropeanWhitePaperonEpilepsy.EpilepsiaVolume44.supplement6.2003癫痫治疗的新进展•癫痫治疗在过去十年中较大的进展–癫痫诊断的新的仪器设备的问世,如VEEG–抗癫痫新药在临床越来越多的使用–癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗–生酮饮食KarceskiS,MorrellM,CarpenterD.TheExpertConsensusGuidelineSeries:TreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.抗癫痫药物的发展癫痫临床诊治的过程TheProcessofClinicalInference试验证据ExperimentalEvidence专家意见ExpertOpinion行动Action个人经验PersonalExperience在某些临床领域缺乏试验数据时专家意见是一个很好的补充Expertopinionconsideredareasonablesupplementwhendataonatopicisincompleteorlacking癫痫治疗指导意见的优缺点优点：–治疗选择的推荐建立在大量的随机临床试验（RCTs)结果的基础上，符合循证医学的原则，具有科学的严谨性，客观性不足：–滞后性–试验设计不能完全代表临床实际情况癫痫治疗的专家共识综合癫痫领域的顶尖专家的意见，达成的对癫痫治疗的选择的共识–形式：研讨会，圆桌会议，问卷调查–优点：及时，贴近临床实际–缺点：有时会带有专家的一些偏见，人数带有一定的局限性–如何克服缺点：–尽量选择不记名式的问卷调查，–样本尽量大（考虑地域性），–问卷设计尽量客观，对结果进行客观的统计学分析KarceskiS,MorrellM,CarpenterD.TheExpertConsensusGuidelineSeries:TreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.癫痫治疗的指南ILAE2001年USA–AAN(AmericanAcademyofNeurology)&–AES(AmericanEpilepsySociety)EfficacyandtolerabilityofthenewantiepilepticdrugsI:Treatmentofnewonsetepilepsy(May2004)EfficacyandtolerabilityofthenewantiepilepticdrugsII:Treatmentofrefractoryepilepsy(May.2004)UK–NICE(NationalInstituteforClinicalExcellence)Newerdrugsforepilepsyinadults;Mar.2004NewerdrugsforepilepsyinchildrenMar.2004EUROPEAN–EUCARE(EuropeanConcertedActionandResearchinEpilepsy)EuropeanWhitePaperonEpilepsy（Epilepsia,44(Suppl.6):1,2003)主要指南的最新趋势AAN&AESGuideline–(Neurology2004;62;1252-1260;Neurology2004;62;1261-1273)研究人员专门小组成员包括神经病学家、儿科神经病学家、癫痫病学家以及在AEDs药代动力学方面有经验的药物学医师如果成员曾经是某AED制药公司的顾问或从该制药公司获得研究资助或在制药公司有经济利益（股票，所有权等），不能对这种AED进行评价每种AED资料由3个专门小组成员回顾，并将每篇文献按证据分级标准进行分级，分级不一致时通过讨论或多数人意见作决定资料来源–MEDLINE、CurrentContents、Cochrane，–1990s以来，FDA已批准8种新型抗癫痫药（托吡酯TPM、加巴喷丁GBP、奥卡西平OXC、拉莫三嗪LTG、左乙拉西坦LEV、替加宾TGB、唑尼沙胺ZNS）–在1987-2003年之间完成的临床试验，系统评价了它们临床应用的安全性、耐受性和疗效。文献分级定义Ⅰ级在有代表性人群中进行的前瞻性随机对照试验、其结局测定采用盲法。有如下要求：a、主要结局明确；b、纳入/排除标准明确；c、对脱落和交叉的病例有恰当的解释，并降至最低，偏移最小；d、基线相关特征在试验组和对照组基本相同或它们之间的差别无统计学意义。Ⅱ级在有代表性人群中进行的随机配对队列研究，其结局测定采用盲法，满足上述a-d标准中的3个Ⅲ级在有代表性人群中进行的任何其它对照试验（包括历史对照或病人自身对照）结局评定与病人治疗分开。Ⅳ级非对照性研究，病例系列，病例报告或专家意见AAN推荐的分级水平定义A级在特定人群的即定情况下，明确为有效、无效或有害。需要至少1篇有说服力的Ⅰ级文献，或2篇一致的有说服力的Ⅱ级文献。B级在特定人群的即定情况下，很可能为有效、无效或有害。需要至少1篇有说服力的Ⅱ级文献，或3篇一致的Ⅲ级文献C级在具体人群的即定情况下，可能为有效、无效或有害。需要至少2篇一致的有说服力的Ⅲ级文献U级资料不充分或有争议。目前的认识、试验、预测指标未被证实。符合标准文献共1462篇药物文献数拉莫三嗪433托吡酯244奥卡西平212加巴喷丁240唑尼沙胺146左乙拉西坦17替加宾177AAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南药物单药治疗新诊断部分性和混合性癫痫患者新诊断的失神患者加巴喷丁YesaNo拉莫三嗪YesaYesa托吡酯YesaNo替加宾NoNo奥卡西平YesNo左乙拉西坦NoNo唑尼沙胺NoNoA此适应证没被美国FDA批准AAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南药物添加治疗成人部分性癫痫单药治疗部分性癫痫特发性全面性癫痫症状性全面性癫痫儿童部分性癫痫加巴喷丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYesaYes(onlyGTC)YesYes替加宾YesNoNoNoNo奥卡西平YesYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNo主要指南的最新趋势NICE(发表日期:March2004)主要趋势（一）下列情况开始新药治疗–不能从传统抗癫痫治疗中获益–由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗属于禁忌症范围与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等）明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗患者处于准备生育期主要指南的最新趋势NICE(IssueDate:March2004)主要趋势（二）尽量单药治疗–第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行）–在下列情况下才可考虑联合治疗先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）主要指南的最新趋势NICE主要趋势（三）药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡Getthebalancebetweeneffectivenessinreducingseizurefrequencyandtolerabilityofsideeffects主要指南的最新趋势NICE(IssueDate:March2004)主要趋势（四）个性化治疗–儿童：认知功能，语言能力–处于生育年龄的妇女：尽量选择新药治疗，考虑与口服避孕药的相互作用（目前的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢）致畸性尽量避免使用丙戊酸–老年人：药物的相互作用对认知功能的损害主要指南的最新趋势EUCARE-EuropeanWhitePaperonEpilepsy(ProducedbytheCommissiononEuropeanAffairs(CEA)ofILAE三大新趋势1癫痫患者的认知功能一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说2生活质量评估癫痫的影响应超越发作本身，应从整体生活质量考虑3个性化的治疗药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡）药物的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应单药治疗）癫痫治疗的专家共识TheExpertConsensusGuidelineSeries—TreatmentofEpilepsy，Epilepsy&Behavior2,A1-A50(2001)–来自于美国20个州51个癫痫专家（包括小儿科，神经内科）–考虑的因素：根据地域，在癫痫领域的地位和著作综合考虑等–采取邮寄问卷的形式–问卷包含21个问题，808项治疗选择特发性全面性癫痫症状性部分性癫痫症状性全面性癫痫合并用药特殊人群的治疗（妇女，老年人）癫痫持续状态问卷样本GTCAbsenceMyoclonicCBZ123456789123456789123456789PHT123456789123456789123456789PB123456789123456789123456789LTG123456789123456789123456789VPA123456789123456789123456789一个青年被诊断为特发性全面性癫痫，以前没有接受过药物治疗，假使该患者愿意接受任何治疗，并会依从任何治疗，请专家给出他自己的治疗意见.CBZ=carbamazepine,PHT=phenytoin,PB=phenobarbital,LTG=Lamictal®(lamotrigine),VPA=valproicacidKarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.专家共识：问题评分设计9=非常合适:处方选择Rxofchoice7-8=合适:一线1stlineRx4-6=不确定:二线2ndlineRxsometimesused2-3=一般不适合:三线3rdline1=特别不适合:从来不用neverused*Dataanalysisutilized95%confidenceintervals(CI)andratingcategoriesoffirst,second,orthirdline专家共识：数据分析88%(45/51)专家作了反馈–平均年龄=50.8岁;40男,5女RatingCateg