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护理文书质量控制第一节明确概念与意义护理文书是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。护理病历的意义1、传达病人相关的信息2、了解为病人提供的护理实践是否适宜3、了解工作完成情况及责任4、使护患双方利益得到法律保护5、是继续教育和护理科研的资料第二节夯实质控管理基础一、制定护理病历书写标准，成立质控管理组织《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范（试行）》专科病历书写标准护理病历模型电子病历护理文书质控组职责质控计划、分析全院大标准二、护理人员的培训（一）上岗前教育（二）全员病历质量教育1、理解条例规范及文件精神2、重温医学知识3、个体和专业差异，须进行护理记录训练4、与病人之间建立良好的人际关系5、加强对细节的研究和处理（三）护理管理人员的培训护理管理者要不断地加强学习，理解精神，改进管理理念，加强对护理过程的控制，对护士正确引导、培训和考核。护士长是一线护理领导者，既是检查者又是被检查者，只有强化了护士长质量管理意识，才能调动她们主动质量控制的积极性，全员参与质量控制。第三节抓住护理文书质控切入点--基本要求、内涵质量一、遵守护理记录原则，严谨书写内容1、原则一：客观(1)病人的现状。(2)护土已实施的护理措施。(3)效果或病人的反应。例1：10：00患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm×0.3cm，测口腔pH值为7.15，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理，上午及下午各1次。16：00病人主诉疼痛3分。点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。2、原则二——真实。不加主观推理判断，不想当然(见表1)。例2：今天下午病人拒绝打针。点评：这样记录带有护士的主观判断。合适的记录：16：00，病人说：“我不打针。”表1常见的主观判断与建议不合适的书写内容建议内容病人死亡(宣布死亡)死亡的判断指标家属放弃治疗以家属签字为依据约40min后症状缓解15:20病人主诉症状减轻3、原则三——准确(1)时间准确：包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。(2)文字描述准确。(3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。例3：11:20病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，立即测BG3.7mmol／L，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。11:30症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。点评：数字化，时间具体。4、原则四——完整。(1)文字陈述完整。(2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。例4：10：00病人腹水，体重58kg，腹围98cm，跌倒评估25分。使用床拦架，生活上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。16：00病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。点评：护理评估、措施、评价完整。5、原则五——及时。(1)病情不稳定及时记录。(2)易发生护理并发症的病人要及时记录。(3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。二、探索记录规律，提供记录框架1、直接记录法。做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。例5：患者准备行肠镜检查，上午10：00已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。2、问题记录法。以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主线。例6：23：00病人主诉腹部疼痛8分。(1)协助病人上身抬高30°，半卧位。(2)指导病人使用松弛术。(3)检查胃肠减压通畅。(4)妥善固定引流管。(5)协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。23:30评价病人疼痛4分(或可忍受疼痛)。点评：有客观问题、具体措施、效果，数字化，有可比性。例7：一位78岁的老年病人，在家曾摔倒一次跌倒评估大于25分。(1)病人床头插“谨防摔倒”提示牌。(2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事打信号灯。(3)使用床栏架。(4)检查衣着及鞋子是否合适。5)病人用品放置易取易拿。病人及家属能说出防跌倒措施。点评：根据护理理论及时评估病人的需要，提供护理服务。3、外科护理记录。例8(入院记录)：10：00病人（主诉）神志清(既往患者生活在家人协助下完成)，患者ADL评分40分。做入院介绍，生活上部分补偿，指导病人食低脂易消化饮食，防止感冒，训练深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。16：00已开始训练。例9(术前记录)：病人明日行“胆囊摘除术”，16：00腹部备皮，协助沐浴更衣，讲解手术配合事项，病人能说出3条。例10(术后记录)：10:30病人（麻醉方式＋手术名称）术毕回病区，病人处于嗜睡状态，呼之能应。取去枕平卧位休息，双鼻导管氧气持续吸入，2L/min，鼻胃管负压引流通畅，引出血性液体20ml，伤口敷料可见渗血，占敷料的1／5，已给加压包扎。例11(病情变化记录)：10：00病人主诉痰液黏稠，不易咯出。(1)调节室温在18-20℃，室内空气加湿在60％-70％。(2)抬高床头30°，使病人处于半卧位。(3)鼓励并协助病人翻身每2h1次。(4)鼓励并指导病人做10次深呼吸。(5)帮助病人有效咳嗽，1次／h，做了4次。(6)遵医嘱下午给病人雾化吸人15min。(7)鼓励病人在可耐受的情况下多活动。17：00病人主诉咳嗽不适减轻，休息质量改善。例12（出院记录）：病人明日上午出院（病情评估），16：00行出院指导，包括饮食、活动、药物及随诊时间，病人能说出3-4条。4、内科护理记录。例13（入院记录）：患者神志清，精神差，面色苍白，皮肤黏膜无出血点。指导病人卧床休息，下床时一定要有人搀扶，并向患者做了详细的入院介绍，包括安全知识，护士自我介绍，管床医生，物资管理，饮食制度，陪护制度等。例14（专科护理记录）：今天9：00开始化疗，给病人讲解预防化疗副作用的方法；给1L重的冰袋枕于头部冷敷；病人午餐已进食化疗饮食。病人能说出3条减轻副作用的方法。例15（特殊检查治疗记录）：病人今天行冠脉造影术，10：00行双侧腹股沟备皮，碘过敏试验阴性，讲解手术检查过程及配合要点；14：00进导管室，15:30返回病区，病人被迫平卧位，左下肢制动，左足背动脉搏动良好，80次／min，双下肢温度无区别，嘱其24h后才能下床活动。例16（住院记录）：ADL评分60分。(1)生活上部分补偿，上下午做口腔护理2次。(2)16：00床上洗头、修剪指甲、剃胡须。(3)今天做2次上肢被动活动，15-30min/次。病人生活所需得到满足。例17（出院记录）：病人准备明日出院（病情评估）。15:20向其讲解了肿瘤病人的饮食、活动、个人卫生的有关内容；讲解了药物的有关注意事项；再次指导病人和家属如何自我护理PICC管。病人和家属已掌握。5、危重患者护理记录单常见内容：病人资料；病人的病情、手术回室的情况、专科特殊内容、抢救过程。护理措施：针对病情变化随时发生的实际护理活动。效果：病人接受治疗或护理后当时的反应或症状的改变。(1)病人的病情变化包括患者主诉、护理人员观察到的客观资料、异常检查结果、患者目前病情或状况有明显意义的资料。例18：患者神志清，精神萎靡，经鼻塞持续吸入氧气，2L/min，面部浮肿明显，心电监护示窦性心律，律齐。(2)手术回室的情况包括麻醉方式、手术名称，患者返回病室的状况、伤口情况、引流情况。例19：术毕回病房，神志清，取去枕平卧位，腹部伤口引流管l根，引出血性液体约20ml，敷料外观未见渗血，足穿防旋鞋，足背动脉可触及，双腿间夹棉垫，导尿管通畅，尿色清全身皮肤完整。(3)专科特殊内容常见的内容是呼吸机的参数设定、起搏器的参数设定、漂浮导管的状况、床边透析的情况等。例20：10:25接多功能呼吸器控制呼吸，设定RR20次/min，Vt500ml，V10L，PEEP2cmH20，Fi020.5。(4)抢救过程包括详细的病情变化、抢救措施，时间具到分钟。例21：15:24患者呼吸、心跳停止，持续行心脏按压、吸痰、呼吸器支持呼吸。15:42对光反射消失，瞳孔散大至边缘，心电图呈一直线。三、强化科学评估，提高客观性与可比性在护理实践中力求应用各种评分表，如目前国际上较常用的评估量表有疼痛尺，Braden评分，管道滑脱评分，Morse评分，肌力测定，ADL评分标准等，提高护理效果的可比性，使护理记录更客观。疼痛评估护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解和表达能力，选择合适疼痛的评估方法与工具疼痛评估的方法数字分析法NRSWong-Baker面部表情量表视觉模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910数字分析法NRS轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰中度:疼痛明显，要求服用止痛剂重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位目测模拟疼痛评估量表（VAS）将一条10cm的水平线或垂直线模拟分成10个点，两端代表从无痛到最痛，请患者根据自己的感觉对疼痛强度做出标记0.无疼痛区1.轻度疼痛区2.中度疼痛区3.重度疼痛区图4疼痛评估尺示意图主诉疼痛程度分级法根据疼痛对患者生活质量的影响程度将疼痛强度分为4个等级：0级为无痛；一级为轻度疼痛，有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；二级为中度疼痛，疼痛明显，需用止痛剂治疗，睡眠受干扰；三级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。面部表情量表Wong-Baker7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估疼痛护理记录体温单：疼痛作为第五生命体征，入院时行疼痛评估，并将评分分值以“P”为符号记录在体温单疼痛栏内。疼痛评分在3分以下，每天在15:00记录一次；评分在3分以上，每天在11:00和15:00记录两次；爆发痛及处理后的评分记录在发生的相应时间段上，镇痛处理后的分值用空心红色圆圈表示，与此次爆发痛的分值之间用红虚线连接。体温单：疼痛护理记录对有疼痛的患者，将疼痛评估情况、不良反应及采取的护理措施记录在疼痛护理单中疼痛护理记录单疼痛护理记录1、癌痛患者经全面疼痛评估后，建立疼痛护理单，护理措施在实施的项目后以打勾的方式记录。2、遵医嘱用药一栏：“时间”一栏填写用药当时的具体时间，如患者为癌痛规范化治疗中的患者，则填上规律用药的间隔时间如“Q12h”3、为减少表格填写的繁琐，疼痛护理单的下面备注了“性质、活动情况、药名、不良反应、不良反应处理措施”的具体描述，并以题号注明，在填写护理单时，只需将各自的题号填入空格中即可。疼痛护理记录4、如患者疼痛控制良好，疼痛护理单在初次填写后，每周记录1次即可，如果患者出现爆发痛，评分在7分以上者，具体记录如下：a、根据医嘱使用镇痛药物的途径不同，选择不同的时间段进行重复评分：口服用药后1小时复评；皮下、肌肉给药后半小时复评；静脉给药后15分钟复评；并记录。b、首次复评后，每半小时评分1次，连续4次分值≤3分，转为常规评分记录在体温单上。第四节选择正确的检查方法加强环节与终末控制一、应用PDCA科学管理,加强在案病历环节质控1、科内病历质控1）个人自控病历书写者按《护理文书质量考核标准》及《安徽省病历书写规范》做好护理记录。自行检查书写格式是否符合要求，项目是否齐全，病情记录是否客观、真实、准确、完整、及时，使用医学术语、文字精练等。2）质控护士把关科内质控护士可不定期检查或对当日病危、病重、术前、手术、特检/治、新入院患者的病历集中对照标准逐项检查。将存在的问题分类记录反馈修改签名。