搜索
护理查房14A全体实习同学消化性溃疡的护理查房目的1.熟悉病因检查诊断治疗2.掌握病情观察，并发症及护理等病人情况肖卫华男39岁汉族陕西人2015年8月6日入院主诉：腹胀10天。诊断：慢性乙型肝炎，消化性溃疡10天前无明显诱因出现腹胀，剑突下为主，无腹痛，无恶心、呕吐、无反酸、嗳气，无乏力，无腹泻、便秘。就诊于“铁一局医院”后行胃镜示：（1）贲门口隆起病变(建议超声内镜进·步检查)（2）胃溃疡性质待定（3）胃镜下止血治疗(钛夹2枚)，取(胃窦)病理活检示：粘膜慢性活动性炎伴局灶腺体轻度増生，HP+++；考虑“1.慢性乙型肝炎2.消化性溃疡”，给予住院治疗后好转出院(具体不详)。后规律口服“替硝唑0.5g1片bid，兰索拉唑30mg1片qd，阿莫西林1.0g2粒bid，胶体果胶铋150mg3粒tid”等药物抗幽门螺杆菌治疗，腹胀未再发作。今为求进一步诊治入我院，门诊以“慢性肝炎消化性渍荡”之诊断入我科。发病以来，神志清楚，精神可，饮食及夜休可，大小便正常，体重末见明显变化。现病史既往史：否认肝炎、结核、症疾病史，否认高血压、心脏病虫，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟史加余年约40-60支/天，饮酒史20余年约5两-8两/天。20岁结婚，育有2女，均体健。无冶游史。家族史：父亲匕故，曾患有“肺癌”，母亲健在。否认其他家族性遗传病史。体格检查查房视频体格检查查体：T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：110/60mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，神志清，查体合作。全身皮肤无黃染，未见皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清洗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。关节活动自如，双下肢无水肿。病程记录1.8月6日肖卫华，男，39岁。以“腹胀10天”之主诉入院。病例特点：10天前无明显诱因出现腹胀，剑突下为主，无腹痛，无恶心、哒吐，无反酸、暖气无乏力，无腹泻、便秘。今为求进一步诊治入我院，门诊以“慢性肝炎消化性渍痛”之诊断入我科。发病以来，神志清楚，精神可，饮食及夜休可，大小便王常，体重未见明显变化。査体：心、胸部查体阴性，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿；诊疗计划，积极完善血尿粪常规、肝肾功、电解质、传染指标、乙肝DNA定量、上腹部CT平扫等相关检查，及时评估病情，暂给予抑酸、保肝等对症支持治疗。2.8月7日患者未诉腹胀等特殊不适，余一般情况可。辅助检查：HBV-DNA:乙型肝炎病毒DNA定量2.02E+007IU/mL，传染指标；乙肝核心抗体I1.03s/co、乙肝e抗原1136.437s/co、乙肝表面抗原定量1933.37IU/mL，凝血六项：凝血酶原时问14.30秒，肿瘤标志物：甲胎蛋白15.64ng/mL、糖类抗原19945.440/mL、糖类抗原72410.08U/mL.、神经元特异性烯醇化酶测定17.17ng/ml,，肝功：谷両转氨酶78.50U/L、谷草转氨酶59.90U/L，肾功、电解质、血尿粪常规未见明显异常。胸部X线：两肺纹理増重，心膈未见异常。三线和水祥主任医师、二线贾皑副主任医师查看病人后示：1.根据现病史及各项化验检查，考虑目前诊断；2.根据各顶化验检查，需进行长期抗病毒治疗，缓解病情发展，告知患者及家属长期服用药物可能出现的副反应及并发症，表示暂缓治疗，考虑后再决定3.余治疗同前,遵嘱执行。38月8日患者无腹胀、腹痛，无恶心、一般情况良好。查体：神志清，精神可。心脏、胸部查体未见明显异常。休腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳埔，腹部无包块。双ド肢无水肿。辅助检查：上腹部CT平扫：1.肝实质密度均匀性减低，脾脏稍大；符合慢性肝病征象；2.右肺下叶钙化灶。二线贾皑副主任医师查看病人后示：患者现病情稳定，尽快安排抗病毒治疗，继续给予抑酸、保肝等对症支持治疗。遵嘱执行。48月11日患者腹胀明显缓解，无恶心、哒吐，无腹痛等。査体：心脏、胸部查体阴性。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿。三线和水祥主任医师、二线贾皑副主任医师查看病人后示：（1）根据患者现病史及辅助检查，现诊断明确，为：1.慢性乙型肝炎2.消化性渍疡3、脂肪肝；（2）现病情平稳，可安排今日出院。出院评估：一般情况可，病情稳定。嘱出院后：1.注意休息，清淡饮食；2.继续按原方案服用保护胃黏膜药物1月，停药1月后门诊复查幽门螺杆菌检查；3.消化性渍病控制后可予干拢素抗病毒治疗；4、如有不适及时随诊。遵嘱执行。病程记录病程记录出院小结8月11日肖卫华男以“腹胀10天”之主诉入院。查体：胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性哆音及胸膜摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹都柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿。入院诊断：1.慢性乙型肝炎2，消化性溃疡3、脂肪肝。胸部X线：两肺纹理増重，心膈未见异常。心电图：窦缓。上腹部CT平扫：1..肝实质密度均匀性减低，胛脏稍大；符合慢性肝病征象；2.右肺下叶钙化灶。入院后给予抑酸、保肝等对症支持治疗后好转出院。出院时情况：无腹帐、腹痛，无恶心、呕吐，一般情况良好。查体：神志清，精神可。心脏、胸部査体未见明显异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿。出院诊断：1.慢性乙型肝炎2.消化性溃疡3.脂肪肝。出院医嘱：1.注意休息，清淡饮食；2，继续按原方案服用保护胃黏膜药物1月，停药1月后门诊复查幽门螺杆菌检查；3.消化性溃疡控制后可予干抚素抗病毒治疗；4.如有不适及时随诊。概念消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。溃疡的形成均与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。GU--胃溃疡DU--十二指肠溃疡DU和GU共同点：慢性、周期性、节律性疼痛男多于女，秋冬季好发。分类及病理胃溃疡十二指肠溃疡（gastriculcerGU）（duodenalulcerDU）部位胃窦小弯十二指肠球部大小2.5cm1.0cm年龄年龄较大，比DU晚10年好发于青壮年发病率少见约1：3多见疼痛特点进食-疼痛-缓解疼痛-进食缓解致病因素1.幽门螺杆菌—削弱黏膜屏障保护作用2.药物：阿司匹林/吲哚美辛3.胃酸分泌过多：胃泌素瘤4.其他：遗传因素：DU〉GU，O型血应激因素：严重创伤，烧伤，心理因素：精神紧张，A型性格不良饮食习惯：吸烟，饮食不规律，暴饮暴食发病机制溃疡病的发病原因和机理比较复杂，概括说是对胃、十二指肠粘膜的保护因素和损害因素失衡所致。防御保护因素：粘液分泌、胃粘膜屏障完整性、丰富的粘膜血流和上皮细胞的再生等。损坏攻击因素：胃酸和胃蛋白酶的消化作用，胆盐、胰酶和药物等消化性溃疡发病机制---天平学说正常状态消化性溃疡Hp致溃疡机制---“漏屋顶学说”临床表现1、症状评估：上腹痛疼痛的性质有钝痛、胀痛、烧灼痛、饥饿痛、剧痛等上腹痛的特点1.慢性过程2.周期性3.节律性DU餐后1－3h痛空腹痛夜间痛进餐缓解疼痛—进食—缓解GU餐后1/2-1h痛餐前消失餐后又痛进食—疼痛—缓解其他症状嗳气反酸厌食等有并发症时症状可不典型2、护理体检：上腹部剑突下正中偏左或偏右有固定而局限的压痛并发症1、出血：消化性溃疡是上消化道出血的最常见原因，出血量与侵蚀血管大小呈正相关；①一般出血50～70ml以上即可出现黑粪，②胃内积血量达250～300ml时可引起呕血，③达到400～500ml以上可出现头晕、心悸、乏力等④超过1000ml时，就有周围循环障碍，发生眩晕、出汗血压下降和心率加速等。2、穿孔：常突然出现剧烈腹痛，呈持续性，由上腹逐渐延及全腹；触及板状腹、压痛和反跳痛，叩肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失等；X线见膈下游离气体。并发症3、幽门梗阻：以DU多见，表现为上腹饱胀不适和呕吐酸酵宿食，以餐后为甚、吐后减轻；体检时可见胃型和胃蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水音以及抽出胃液量200ml4、癌变：胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一般估计，胃溃疡癌变的发生率不过2%～3%，但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。C13或C14-尿素呼气试验辅助检查幽门螺杆菌检测X线钡餐检查：直接影象龛影钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成辅助检查胃镜---诊断价值十二指肠球部溃疡A1期胃角溃疡A2期目的：消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发、避免并发症一般治疗：生活有规律，劳逸结合，饮食易消化，避免刺激性食物，戒烟酒和对胃有刺激性药物药物治疗：（一）根除幽门螺杆菌（二）抗酸治疗：1.H2受体拮抗剂，2.质子泵抑制剂，3.其他的抗酸药（三）黏膜保护剂：1.硫糖铝，2.胶体次枸橼酸铋，3.前列腺素治疗1.根除Hp治疗PPI和胶体铋+二种抗生素奥克+丽珠胃三联2.抑制胃酸分泌药物①碱性抗酸药②H2受体拮抗剂③质子泵抑制剂⑴抗酸药药理作用：快速中和胃酸，缓解疼痛降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合促进内源性前列腺素合成常用药物：安达达喜（2）H2受体拮抗剂(H2RA)药物抑酸强度用法西咪替丁1400mgbid，雷尼替丁4-10150mgbid，法莫替丁20-5020mgbid，尼扎替丁4-10150mgbid，疗程：DU4-6周，GU6-8周（3）质子泵抑制剂（PPI）药物用法奥美拉唑20mgqd兰索拉唑30mgqd泮托拉唑40mgqd雷贝拉唑10mgqd埃索美拉唑20mgqd疗程：DU4-6周，GU6-8周3.保护胃粘膜药物⑴施威舒①机理：覆盖于溃疡表面促进内源性前列腺素合成刺激表皮生长因子分泌②用法：1gqid餐前和睡前服，疗程4-8周③副作用：便秘⑵枸橼酸铋钾（CBS）①机理：覆盖于溃疡表面促进PGE合成及HCO3-分泌吸附表皮生长因子杀灭Hp②用法：120mgqid餐前和睡前服，疗程4-8周③副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒⑶前列腺素PGE：米索前列醇①机理：抑制胃酸分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌促进上皮细胞DNA合成增加粘膜血流②用法：200mgqid疗程4-8周③副作用：腹痛、腹泻1.病人自诉腹痛减轻或消失2.病人能够叙述导致失眠的原因及预防措施3.病人焦虑和压力减轻4.病人能说出消化性溃疡的预防、保健知识；主动避免诱因护理目标1.疼痛上腹痛与胃、十二指肠溃疡有关。2.睡眠型态紊乱与十二指肠溃疡引起夜间疼痛有关。3.焦虑与病情反复发作、出现并发症、手术危险性的担忧有关。4.知识缺乏缺乏相关自我护理和防治知识5.潜在并发症上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻。护理诊断（问题）（一）生活护理1.指导休息与活动（1）精神休息，保持良好的心态，避免精神过度或持续紧张。（2）体力休息的程度要依病情而定。（3）疾病处于急性进展阶段，病情重、腹痛剧烈者，病人卧床休息几天至1～2周。（4）每日保证充足的睡眠时间。（5）长时间的脑力劳动后要适当活动护理措施（二）缓解躯体不适1.注意观察病人是否有出血征象，监测脉搏、呼吸、血压及神志改变等，观察腹部疼痛的部位、性质、程度、持续时间、疼痛与饮食的关系，观察有无呕吐、呕吐物的颜色、量、性质、次数及气味等2.疼痛：卧床休息，适当活动；建立规律的生活习惯3.遵嘱用药，减少胃酸分泌，减轻炎性水肿，缓解腹痛护理措施护理措施（三）治疗配合1.用药护理（1）H2受体拮抗剂：西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁进餐时与食物同服或睡前服用（2）质子泵阻滞剂：奥美拉唑头晕，忌用于开车等须集中注意力的工作（3）杀灭Hp的抗菌药：阿莫西林，甲硝唑（2周以上）（4）胶体铋：服药后30分内应禁食尤应禁牛奶，可致黑便，便秘（5）抗酸药：氢氧化铝凝胶餐