处方书写基本规范

处方书写基本规范济南市市中区人民医院医务科2007年2月24日，卫生部长高强发布卫生部令第53号，2007年5月1日起执行《处方管理办法》。处方定义由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。《处方管理办法》第二条适用对象与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。《处方管理办法》第二条目的为规范处方管理，提高处方质理，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。《处方管理办法》第一条处方原则医师开具处方和药师调剂处方应当遵循的原则———安全、经济、有效处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用《处方管理办法》第四条监督管理卫生部（卫计委）-------负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理县级以上地方卫生行政部门---------负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理《处方管理办法》第三条处方管理的一般规定处方格式处方格式由三部分组成：1.前记2.正文3.后记《处方管理办法》第五条、附件1前记包括包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。后记医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。处方颜色普通处方------白色急诊处方------淡黄色(右上角标注“急诊”)儿科处方------淡绿色(右上角标注“儿科)麻醉药品和第一类精神药品-----淡红色（右上角标注“麻、精一”）第二类精神药品-----白色（右上角标注“精二”）《处方管理办法》第五条处方书写规范共12款《处方管理办法》第六条处方书写规范1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2.每张处方限于一名患者的用药。3.字迹清楚，不得涂改；如有修改，应当在修改处签名及注明修改日期。处方书写规范4.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。处方书写规范5.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。处方书写规范7.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。处方书写规范8.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。处方书写规范9.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。处方书写规范10.除特殊情况外，应当注明临床诊断。11.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方书写规范12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。药品剂量与数量原则-------药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。《处方管理办法》第七条重量单位克------g毫克----mg微克-----μg纳克-----ng容量单位毫升----ml升--------l其它单位国际单位-------IU单位-------------U中药饮片--------克（g）药品的数量单位片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。处方权的获得执业医师处方权经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。----《处方管理办法》第八条医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。----《处方管理办法》第十条执业助理医师处方权经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。---《处方管理办法》第八条经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。------《处方管理办法》第九条试用期人员处方权试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。《处方管理办法》第十二条进修医师处方权进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。《处方管理办法》第十三条麻醉药品、一类精神药品处方权医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。《处方管理办法》第十一条麻醉药品、一类精神药品处方权执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。《处方管理办法》第十一条麻醉药品、一类精神药品处方权药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。《处方管理办法》第十一条处方的开具处方的开具医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条处方中的药品名称1、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。《处方管理办法》第十七条药品通用名药品的通用名是指在世界各国通用的名称。判断标准-------我国在《中华人民共和国药品管理法》中规定，凡是列入国家药品标准的名称就为药品的通用名称。处方中的药品名称2、医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。3、医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。《处方管理办法》第十七条处方时效处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。《处方管理办法》第十八条处方天数处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。《处方管理办法》第十九条医疗用毒性药品、放射性药品处方的开具开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。-----《处方管理办法》第十四条医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。-----《处方管理办法》第十九条麻醉药品、第一类精神药品处方医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。《处方管理办法》第二十条麻醉药品、第一类精神药品处方门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。《处方管理办法》第二十一条麻醉药品、第一类精神药品处方病历中应当留存下列材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；患者代办人员身份证明文件。《处方管理办法》第二十一条麻醉药品注射剂的使用除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。《处方管理办法》第二十二条麻醉药品、第一类精神药品处方剂量门（急）诊患者注射剂---一次常用量；控缓释制剂-----不超过7日常用量；其他剂型------不超过3日常用量哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。《处方管理办法》第二十三条麻醉药品、第一类精神药品处方剂量门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者注射剂------------不超过3日常用量；控缓释制剂-----不超过15日常用量；其他剂型------不超过7日常用量《处方管理办法》第二十四条麻醉药品、第一类精神药品处方剂量医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。《处方管理办法》第二十七条麻醉药品、第一类精神药品处方剂量住院患者处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量《处方管理办法》第二十五条第二类精神药品处方剂量一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。《处方管理办法》第二十四条需要特别加强管制的麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。《处方管理办法》第二十六条关于计算机处方医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。《处方管理办法》第二十八条退方药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。《处方管理办法》第三十六条关于处方外购除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。《处方管理办法》第四十二条处方的监督与管理处方点评制度医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表（附件2.doc），对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。《处方管理办法》第四十四条处方权干预制度医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。《处方管理办法》第四十五条处方权的取消医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消被责令暂停执业；考核不合格离岗培训期间；被注销、吊销执业证书；不按照规定开具处方，造成严重后果的；不按照规定使用药品，造成严重后果的；因开具处方牟取私利。《处方管理办法》第四十六条执业医师证的取消医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；未按照本办法规定开具药品处方的;违反本办法其他规定的。《处方管理办法》第五十七条关于实习医生处方权经注册的医师在执业地点取得相应的处方权。因此，实习期间的医师不具备处方权。各位同学请记住：实习期间开具的处方一定需经带教老师签字后才有效。谢谢！