急诊静脉溶栓治疗知情同意书

邢台医专第一附属医院急诊静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄科室：急诊科病案号：P：第页目前诊断：患者为急性心肌梗死需立即行静脉溶栓抢救治疗，经评估患者有静脉溶栓适应症且无如下禁忌症：1、溶栓适应症：□STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现(可能新出现)的左束支传导阻滞的患者；□STEMI症状出现12-24h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。2、绝对禁忌证：□出血性卒中或原因不明的卒中；□6个月内的缺血性卒中；□中枢神经系统创伤或肿瘤；□近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤；□近期(1个月)胃肠道出血；□主动脉夹层；□出血性疾病；□难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)。3、溶栓治疗的相对禁忌证：□6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；□口服抗凝药物；□血压控制不良：收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg；□感染性心内膜炎；□活动性肝肾疾病；□心肺复苏无效。4、溶栓方案选择4.1溶栓辅助治疗：□阿司匹林300mg嚼服；□氯吡格雷300mg口服（年龄75以下）；□氯吡格雷150mg口服（年龄70-75岁之间）；□氯吡格雷75mg口服（年龄70岁以下或70-75岁出血风险高）；□阿托伐他汀40mg口服；□低分子肝素皮下注射；□普通肝素1500u负荷+持续1000u/h泵入。4.2溶栓方案：□瑞替普酶10mu5min静脉注射+10mu5min静脉注射；□阿替普酶：90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续静脉滴注，最大剂量100mg。(2)3h给药法：首先静脉推注10mg，随后lh持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。5、溶栓并发症：①过敏反应：寒颤、发热、皮疹。②出血：皮肤粘膜、胃肠道、泌尿道、呼吸道、颅内及其他部位等。③再灌注心律失常，亦有可能出现血管未通、再梗死等使病情加重，甚至发生死亡。④其他意外。6、以下情况可能增加不良反应发生机会□年龄＞75岁□一般情况差□合并有其它疾病综合考虑：不良反应的发生与溶栓的获益是不能相比的，考虑行静脉溶栓治疗。以上情况向患方已详细说明，患方已理解此治疗的必要性及风险性，经充分考虑同意接受静脉溶栓治疗。患方意见：患方签字：与患者关系：时间：医师签字：时间：