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护理查房高血压危象兰州大学2010级护理学朱琳1疾病相关知识2护理评估3护理诊断4护理目标护理措施6护理评价5高血压危象概念高血压危象：指威胁生命或器官功能的极重度高血压状态，发病时外周小动脉暂时性的强烈痉挛，血压急剧升高并伴有重要器官不同程度的功能障碍，是常见的急重症之一。高血压危象病因与发病机制诱因•药物因素未规律服药等•其他因素紧张、疲劳、寒冷、外伤等发病机制•极重度高血压→外周小动脉强烈收缩↑→压力性利尿→血管收缩素释放高血压危象诊断要点病史•高血压病史，有情绪激动，过度劳累等诱因临床表现•血压急剧升高:在原来高血压的基础上，血压显著升高，收缩压大于200mmHg，舒张压大于120mmHg•伴发自主神经失调表现：可有口干，手足震颤，多汗，心率增快及烦躁不安等表现•靶器官急性损害表现：中区神经系统；眼底受损；心脏受损；肾脏受损护理查房护理评估病史童德英，女，73岁，汉，2014年4月25日21：47被家人送入我院急诊部就诊。既往史高血压18年过敏史无主诉：头晕6小时现病史：患者于下午开始头晕现就诊护理查房护理评估相关辅助检查体格检查T：37℃P：73次/分R：20次/分BP：201/80mmHgGlasgon评5分神清，精神差，双侧瞳孔等大等圆均3mm，对光反应存在，肝脾肋未触及，双下肢无水肿实验室检查MCHC↓，空腹血糖18.0mmol/L↑，BUN↑，Y-GGT↑，CHO↑，TG↑其它检查心电图示窦律，律齐，正常心电图护理查房初步诊断高血压危象医嘱治疗•辅助检查血常规、血生化、心梗三项、尿粪、心电图、B超、CT•抢救，吸氧，特护，心电监护，氧饱和度监测•输液治疗，请神经内科会诊护理查房查房记录•每15min监测生命体征及氧饱，记录24小时出入量后未发现明显异常•入院2小时监测血压有所下降，乌拉地尔调至6ml/h泵入•入院4小时血压较前有所下降，乌拉地尔调至3ml/h泵入护理查房护理诊断•疼痛：头痛与血压升高有关•有受伤的危险与头晕或发生直立性低血压有关•有感染的危险与患者抵抗力差，长期卧床，不能进食有关•焦虑与发生高血压危象有关•知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识护理查房护理目标头痛缓解或消失未发生误吸，压疮，尿路和呼吸道感染等并发症生活需要得到满足，营养状态良好了解疾病相关知识护理查房护理措施急救处理：1、保持呼吸道通畅绝对卧床休息，取半卧位，达到体位性降压的作用，避免不良刺激2、给予持续氧气吸入和心电监护，密切观察病人的病情变化（意识，瞳孔，生命体征）3、立即建立静脉通道，迅速降压，遵医嘱给与乌拉地尔(12ml/h泵入)，促进脑功能药（脑甘肌肽注射液）及支持对症药物（炎琥宁和转化糖）4、完善各项相关检查护理查房护理措施其它措施：•心理护理避免情绪激动，精神紧张•生活护理保持环境安静，床单位干净整洁，定时给与翻身，拍背，按摩骨突受压处和下肢；做好大小便的护理；口腔护理；加床档，防坠床；改变体位时要慢，防止发生体位性低血压•饮食护理半卧位饮清淡，限制盐的摄入，“三高”流质或半流质饮食护理查房护理措施其它措施：•用药护理•乌拉地尔：•严密监测血压•不良反应：降压过快所致的反应：头痛头晕，恶心呕吐，出汗烦躁等护理查房健康教育•疾病的病因•临床表现•相关辅助检查•治疗原则•相关护理知识•出院后的自我监测（血压）•嘱咐病人日常生活要劳逸结合，不吸烟，少喝酒，保持乐观心态护理查房护理评价头痛缓解或消失未发生误吸，压疮，尿路和呼吸道感染等并发症营养状态良好知道有关疾病的相关知识，可以预防并辨别复发