急重症-创伤性休克的液体治疗

创伤性休克的液体治疗创伤性休克01液体治疗策略02液体选择03CONTENTS创伤的流行病学全球创伤致死500万/年44岁以下人群死亡的最常见原因创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起我国每年发生创伤患者约350万1.O'ReillyD，MahendranK，WestA，etal.Opportunitiesforimprovementinthemanagementofpatientswhodiefromhaemorrhageaftertrauma［J］.BrJSurg，2013，100(6):749-755.2.杜晓冬，余海放，王玲．ISS、补液量、BE对创伤失血性休克患者的影响．现代预防医学,2005,32(7):837—838.创伤性休克（traumaticshock）机体遭受到严重创伤的刺激和组织损伤，通过“血管—神经”反射所引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足，缺氧和内脏损害的综合症。失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。失血性休克创伤性休克非失血性休克创伤导致死亡——10%全因死亡死亡高峰：创伤导致死亡主要原因——66~80%因失血创伤失血导致死亡的发生时间——伤后6小时内早期行有效的液体管理，预计可减少10~15%创伤导致的死亡！50%现场死亡心脏大血管、脑干损伤30%伤后1-4小时大量失血20%后期死亡失血、感染（1）丧失血浆：严重灼伤和肠梗阻（2）丧失血液：1.各种创伤引起2.消化道出血3.大手术后出血4.凝血功能异常急性失血性休克具有严重的危害创伤失血性休克与“死亡三连征”低温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环对创伤失血性休克评价创伤失血性休克是创伤最常见的致命性并发症创伤失血性休克引起组织灌流不足、细胞代谢紊乱,多器官功能障碍甚至死亡液体复苏治疗是创伤失血性休克的关键，有效的液体复苏治疗可显著降低创伤失血性休克死亡率创伤失血性休克液体复苏的方法、液体选择以及复苏终点的判断等仍存在一定的争议对创伤失血性休克评价目前认为微循环动脉血灌流急剧减少，引起重要生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是各型休克发生发展的共同规律根据这一理论，休克的治疗应着重于尽快改善微循环，休克的恢复取决于微循环的改善，而不单纯取决于提高血压虽然目前对休克本质有了进一步的认识，但还存在许多争论和没有被认识的问题休克引起急性多器官损伤：脑：脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧，而缺血、缺氧又可引起脑细胞肿胀、血管通透性升高，从而出现脑水肿和颅内压增高。这时的病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷。心：休克时冠状动脉血流减少，从而心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤。肺：休克时的缺血、缺氧，可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤。而且在治疗休克时还可引起肺部小血管栓塞，使部分肺泡萎陷、不张、水肿，部分血管闭塞、不通畅，结果就是流入肺部的血液不能很好的从肺得到氧气，各器官也就供氧不足。严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。肝：休克可引起肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍。肾：病人处于休克状态时，肾脏就不能得到足够的血液供应，严重时可导致肾脏缺血坏死，甚至出现急性肾功能衰竭。胃肠道：休克可引起胃肠道溃疡、肠源性感染。血液系统：如果出现消化道出血或皮肤、粘膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至弥散性血管内凝血低血容量是引起MODS的主要原因创伤性休克01液体复苏策略02液体选择03CONTENTS0min(40%)5min(25%)30min(15%)30min(20%)Timefrominjurytodeathofbattlefieldcasualties早期液体复苏的时机不论是战伤还是创伤，早期救治非常重要液体复苏策略的发展：研究热点传统观念充分液体复苏限制性液体复苏目标导向液体治疗（GDFT）▶早期开放性液体复苏→延迟性限制性液体复苏→目标导向液体治疗GDFT▶恢复正常血压→可容许性低血压充分液体复苏理论依据：补充血容量以维持正常或稍高的血压，满足氧的输送补充细胞外液的丢失清除酸性代谢产物▷研究发现：过多液体输注：稀释性凝血功能障碍，加快出血速度、量和延长持续时间增加肝细胞损伤，肺间质、消化道等水肿性并发症CherkasD.Traumatichemorrhagicshock:Advancesinfluidmanagement.EmergMedPract.2011;13:1–19.限制性液体复苏指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内，直至彻底止血。减少出血量，避免过多、过快输液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病人生命的并发症。优点：限制性液体复苏：以什么为监测指标：心率？血压？CVP？目标导向液体治疗（GDFT）——降低术后死亡率应用血流动力学指标监测（TEE，TTE，PICCO…)，在术中和术后早期达到设定的目标（Sv、Svv、CardiacIndex…)CorredorC,ArulkumaranN,BallJ,etal.Hemodynamicoptimizationinseveretrauma:asystematicreviewandmeta-analysis.RevistaBrasileiradeTerapiaIntensiva.2014;26(4):397-406.doi:10.5935/0103-507X.20140061.如果未合并颅脑损伤，在创伤早期，建议将目标收缩压维持在80~100mmHg，直至严重出血得到控制；对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤［格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8］的病人，建议将平均动脉压维持在≥80mmHgSpahnDR,BouillonB,CernyV,etal.Managementofbleedingandcoagulopathyfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline［J］.CritCare，2013，17(2):R76.2013欧洲多发创伤出凝血管理指南建议：2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐应用小容量复苏避免使用固定剂量或持续给液活动性出血或渗血处置后给予液体复苏液体复苏终点标准传统的复苏标准血压心率尿量Text不能反映组织灌流和氧合状况，特别是当病人处于代偿期时限制性复苏终点及预后评估氧供（DO2）氧耗（VO2）乳酸和乳酸清除率碱缺失(BE)在复苏时应动态监测血乳酸和BE，并通过监测结果适时调整治疗方案，尽快使其恢复正常水平。陈凛，崔健新。限制性液体复苏治疗创伤失血性休克争议与共识[J].中国实用外科杂志,2015,35(2):167-170.液体复苏终点标准1.血乳酸和血乳酸清除率在乏氧条件下，丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下，生成乳酸，产生2molATP。血乳酸水平高低可以反映机体组织灌流和乳酸酸中毒情况。正常值：≤2mmol/L动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。VollandM,LienertM,HorstmannO.Gaslessballoonlaparoscopy［J］.SurgEndosc,2010,24(7)：1566-1572.2.碱缺失（BE）指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数。轻:-2--5mmol/L中:-6--14mmol/L重:-14mmol/L可反映全身组织酸中毒的程度；可作为创伤后凝血障碍的早期预警指标，与疾病的预后有较高的相关性。CheddieS,MuckartDJ,HardcastleTC.Basedeficitasanearlymarkerofcoagulopathyintrauma[J].SAfrJSurg,2013,51(3):88-90.每搏量、心排量、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃黏膜pH值（pHi）和CO2张力（PgCO2）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等指标对于休克的诊断及严重程度评估也具有一定的临床意义。3.其它指标第一阶段第二阶段第三阶段活动性出血期强制性血管外液体扣押期血管再充盈期液体复苏的原则严重创伤休克病程分为三个阶段，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案。病程时间病理生理特点治疗原则注意事项活动性出血期受伤到手术止血约8小时急性失血、失液平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏强制性血管外液体扣押期历时大约1～3天全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白，也不主张大量用利尿剂血管再充盈期3天之后功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用尿剂监护心、肺功能注意：创伤性出血性休克治疗的目的在于止血和恢复血容量，而不是仅仅恢复病人的血压。液体复苏的原则可容许性低血压MAP50mmHgv.s.65mmHg▶不增加30天死亡率▶不延长住院时间/ICU时间▶减少输血需求和术后凝血功能紊乱▶降低术后因凝血障碍导致死亡风险MorrisonCA,CarrickMM,NormanMA,ScottBG,WelshFJ,TsaiP,etal.Hypotensiveresuscitationstrategyreducestransfusionrequirementsandseverepostoperativecoagulopathyintraumapatientswithhemorrhagicshock:Preliminaryresultsofarandomizedcontrolledtrial.JTrauma.2011;70:652–63.禁用：颅脑外伤患者慎用：劲动脉狭窄、心肌缺血、肾功能障碍创伤患者液体管理策略▶维持血容量提高血液携氧能力维持凝血功能和内环境▶避免过度液体复苏▶可容许性低血压▶保温+防止酸中毒▶早期应用血液制品以避免凝血功能紊乱创伤性休克01液体复苏策略02液体选择03CONTENTS●生理盐水●林格氏液●乳酸林格氏液●醋酸林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体治疗常用液体理想的液体：扩容、提高血液携氧能力、维持体液的正常分布和组成、储存方便、不需交叉配型、无疾病传播风险、不干扰免疫功能、维持凝血功能红细胞输注：提高血液携氧能力▶开放性输血策略——10/30标准▶限制性输血策略——10g/dl不输；7g/dl考虑输；7-10g/dl根据经验▶个体化输血策略——Hb水平+患者氧供/氧耗指标加分维持基本正常心输出量所需肾上腺素输注速度维持SpO2≧95%时所需吸入气氧浓度中心体温心绞痛0不需要≤35%38℃无+1≤0.05μg/kg.min36~50%38~40℃运动或体力劳动或激动时发生+2≥0.06μg/kg.min≥51%40℃日常活动或休息安静时发生Hb*SaO2*CO氧供/氧耗平衡----------------------VO2围手术期输血指征评分（POTTS）加分维持基本正常心输出量所需肾上腺素输注速度维持SpO2≧95%时所需吸入气氧浓度中心体温心绞痛0不需要≤35%38℃无+1≤0.05μg/kg.min36~50%38~40℃运动或体力劳动或激动时发生+2≥0.06μg/kg.min≥51%40℃日常活动或休息安静时发生1、上述四项总计分加6分为POTTS总分，最高分为10分。2、动态评分，即在每一次准备输入同种异体红细胞悬液前均需评分。3、该评分为临床评估血容量正常或基本正常时的即时评分。评分实测Hb，不输红细胞；评分实测Hb，输红细胞红细胞输注量=(评分-实测Hb)*2大量输血Massivetransfusion,MT☆24小时内输入的浓缩红细胞＞20U☆24