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表12心理高危儿童专案管理记录表编号:儿童姓名:性别:出生日期:年月日开始管理日期:年月日转入单位:高危因素:既往患病情况:转归:正常□转诊□拒转诊□失访□死亡□结案日期:年月日检查日期年龄评估方法评估结果存在问题指导处理检查者