眼底荧光血管造影流程及不良反应的处理

眼底荧光血管造影流程及不良反应的处理眼底荧光血管造影(FundusFluoreseseeiAngiography,FFA)•简介是将能产生荧光效应的染料快速注入血管，同时应用加有滤光片的眼底镜或眼底照相机进行观察、照相和动态拍摄的一种检查方法，可利用眼底照相机连续拍照，使眼底检查结果更为客观、准确和动态，从而为临床诊断、治疗、疗效观察、预后评价以及探讨发病机制等提供有价值的依据。眼底荧光血管造影(FundusFluoreseseeiAngiography,FFA)•基本原理利用能发出荧光的物质，如荧光素钠，快速注入被检者静脉血管内，循环至眼底血管，经过连续的蓝色激发光源照射后，使循环至眼内的荧光素钠被激发出黄绿色荧光，同时应用装有特殊滤光片组合的眼底照相机进行拍摄并观察眼底循环动态过程的一种检查方法。眼底荧光血管造影(FundusFluoreseseeiAngiography,FFA)•临床意义1.发现动态的更深层的病变—充盈迟缓、充盈缺损。2.可以看到毛细血管水平的细微结构—毛细血管扩张、毛细血管无灌注。3.可以看到血管功能上的改变—血管壁渗透性增加。4.为激光治疗定位、定性。5.治疗后的评估。眼底血管造影的发展•1910年Burke用口服荧光素在普通照明下观察到视网膜及脉络膜有染料•1930年Kikai在动物静脉注射荧光素，以特殊滤光片观察到脉络膜及视网膜荧光•1954年Edwardmaumenee观察到脉络膜肿物•1961年Novotny拍摄到人眼视网膜和脉络膜循环动态过程•我国在上世纪70年代后期，各地先后引进了高速眼底照相机，该项检查逐渐开展起来眼动脉的主要分支血管分布•视网膜中央动脉—供应视网膜内5层、视乳头表层•睫状后短动脉—供应脉络膜、视网膜外5层、视乳头筛板和筛板前区•睫状后长动脉•肌动脉•泪腺动脉视网膜屏障•血—视网膜屏障（内屏障）视网膜毛细内皮细胞（闭锁小带+周细胞）•脉络膜—视网膜屏障（外屏障）RPE间紧密连接正常情况荧光素钠不能通过该屏障关于造影剂•荧光素钠分子量小（约380D），不能通过视网膜毛细血管壁，却能自如地通过脉络膜毛细血管壁，用于视网膜血管造影（FFA）。•吲哚青绿分子量较大(约775D)，不能通过脉络膜毛细血管，用于脉络膜血管造影（ICGA）。FFA与ICGA的比较FFAICGA•造影剂荧光素钠(20%,3cc)吲哚青绿(25mgx2)•分子量380D775D•与血浆蛋白结合率约60%98%•血管壁的通透性较好差•激发光488nm蓝绿光805nm红外光•最佳荧光波长520nm835nm•患者的眩晕感强弱•染料的代谢慢（数小时）快（数十分钟）•主要观察部位视网膜色素上皮脉络膜FFA与ICGA的比较正常眼底FFA正常眼底ICGA关于滤光片•激发滤光片使吸收光谱（波长490nm）通过，杜绝非荧光素吸收光谱波长通过。•栅滤光片又称屏障滤光片，使荧光素发射光谱（波长520nm)通过，杜绝眼底反射出的非荧光素发射光谱波长通过。荧光素钠药物体内过程•分布60%—80%的荧光素钠在血液中与血浆蛋白（白蛋白）结合，不能发出荧光，20%游离在血液中，可被蓝光激发出荧光。•排泄大部分于24-48小时内经肾由尿液排出，少量经肝脏排泄。荧光素钠的药理作用及其副作用•不参加体内代谢分解，也不与组织牢固结合，毒性极低。•人体内注射最大剂量为1g，10-20mg/Kg。•注射后24-48小时从身体完全排出，出现暂时性皮肤、粘膜发黄，病人有粉红色视、黄视，注射部位渗出药物可致局部疼痛。•常见副作用是恶心、呕吐；少见过敏反应，出现瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、哮喘；偶见并发症如低血压、心跳骤停、呼吸停止及心肌梗死。荧光素钠眼部循环过程肘静脉→右心→肺动脉→左心→主动脉→颈内动脉→眼动脉→视网膜中央动脉、睫状动脉→各级小动脉→毛细血管网→各级小静脉→视网膜中央静脉→眼静脉FFA视网膜循环分期•臂-视网膜循环时间（Arm-retinacirculationtime,A-Rct）荧光素从肘静脉注射后，经右心→左心→主动脉→颈内动脉→眼动脉而到眼底，时长10～15秒（但亦有长达15～30秒者），两眼相差不超过0.5～1秒。•影响臂-视网膜循环时间的因素与注射部位、速度、注射处的血管粗细、血液粘度与速度、心脏的排血功能、血管管径和阻力、染料浓度及剂量有关。FFA视网膜循环分期•视网膜动脉前期脉络膜先出现地图状荧光（背景荧光），视盘出现淡的朦胧荧光色，如有睫状视网膜动脉存在，也可显荧光。FFA视网膜循环分期•视网膜动脉期见于脉络膜血管充盈约0.5～1秒钟后，并在1～2秒内迅速分布至全部动脉系统，染料首先现在血柱中央成为轴流，在分支处被分为2股，各沿分支一侧流动，形成一侧有荧光、一侧无荧光，谓之动脉层流，此期内静脉完全不显荧光。FFA视网膜循环分期•视网膜动静脉期视网膜动静脉完全充盈，毛细血管呈现网状，当充满染料的一支或数支小静脉进入大静脉时，染料先沿着这一侧的静脉边缘向视盘方向流动，在静脉血管内的一侧或两侧呈现荧光而中央无荧光，称为静脉层流，此期主要表现是染料在动、静脉中显影浓度比较均匀一致。FFA视网膜循环分期•视网膜静脉期视网膜动静脉期1～2秒后，动脉荧光浓度逐渐下降或消失，而静脉荧光均匀一致。FFA视网膜循环分期•后期（晚期）是指注射荧光素钠约10分钟后，静脉还存在淡淡的残余荧光。眼底血管造影室布置•暗室•眼底照相机•裂隙灯显微镜、前置镜、三面镜•诊床、输液架•血压计、听诊器、开口器、氧气瓶•急救车及抢救药品FFA适应症•眼底血管疾病：糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变、血管阻塞性视网膜病变、视网膜血管炎•视网膜色素上皮层相关病变：视网膜色素变性、视锥细胞营养不良•肿瘤：脉络膜黑色素细胞瘤、脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌•感染性疾病：急性葡萄膜炎、急性视网膜坏死•黄斑病：老年性黄斑病性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、各种病因的黄斑水肿FFA禁忌症•绝对禁忌症：青霉素类过敏性休克患者支气管哮喘患者严重心脑、肺、肝、肾、功能不全患者孕妇（特别是怀孕前、后三月者）•相对禁忌症：糖尿病血糖控制不稳定，空腹血糖大于10mmol/L，餐后2小时血糖＞11mmol/L者高血压血压控制不稳定，血压大于180/90mmHg者轻度肝、肾功能损伤闭角型青光眼等严禁散瞳者，可以采用免散瞳的眼底造影检查模式FFA检查前眼底一般检查•直接眼底镜•间接眼底镜•前置镜•三面镜FFA检查前的准备•不要空腹，须由一名家属陪同。•仔细询问病史，排除禁忌症。•检查血压、血糖、眼压，眼压高于21mmHg且不能排除闭角型青光眼者不推荐性本项检查，前房明显浅、存在瞳孔阻滞可能的患者暂不宜行本项检查。•向患者介绍检查过程及注意事项，解除患者紧张情绪，告知药物过敏试验和造影过程中可能出现的不良反应，以取得患者的理解与配合。•造影检查室内配备抢救药品及器械,一旦出现上述情况可以及时处理，以保证检查安全。•签署造影检查知情同意书和药物过敏试验同意书。•点散瞳眼药水充分瞳孔（直径大于6毫米），以利于眼底周边部位的检查。•药物过敏试验：取10%荧光素钠0.5ml加入无菌生理盐水4.5ml稀释，静脉注射后观察5～10分钟，保留静脉通道直至检查结束。如有不适或出现皮疹等全身过敏反应，应立即停止注射，取消造影。•检查前30分钟口服胃复安片10毫克，防治一般性的药物不良反应。FFA检查的患者和护理的配合•患者的配合1.医生准备好检查仪器后，患者保持舒适、放松坐姿，将穿刺部位手臂平放于检查台上、下颏置于下颏托架上，额头靠紧额托，固定头部保持不动，按医生指引注视前方固视灯，配合医生检查，如有不适及时告知医生、护士。2.造影检查结束后多饮水，加速荧光素钠排出体外，服用抗过敏药物后会产生疲倦感，6小时内避免从事驾车、高空作业。FFA检查的患者和护理的配合•护理的配合1.注意观察患者的反应，保持有效静脉通道，准备好造影剂，按医嘱把造影剂于3～5秒内快速注入肘静脉，并严密观察用药后的反应，做好处理准备。检查结束后观察20分钟无任何不适方可拔针。2.造影结束后让患者在诊室门口休息区留观半小时，无任何不良反应方可离开。FFA操作步骤1.先用前置镜、三面镜检查眼底，了解眼底病变部位及性质。2.在蓝色光波下观察眼底检查部位情况，注意有无假荧光。3.肘静脉内快速注入荧光素钠，以达到较高的显影浓度，注射开始时，必须计时。4.如果作荧光眼底照相，注射前应拍彩色眼底照片和不加滤光片的黑色照片各一张，肘静脉注入荧光素钠后5～25秒钟，采用配备有滤光片系统装置的荧光眼底照相机立即拍照，拍照间隔时间随病情而定。5.图片处理6.报告分析FFA不良反应及处理•造影前1.注射后晕厥表现：患者发生头晕、目眩、心慌、乏力、晕倒，多由于患者体质虚弱、精神紧张导致。处理：扶患者平卧，放低头部，按压人中，解开衣领，注意保暖。2.低血糖反应表现：通常表现为饥饿、心慌、乏力、颤抖、面色苍白、出汗，测手指血糖（正常人＜2.8mmol/L，糖尿病患者＜3.9mmol/L）。处理：扶患者平卧，放低头部，口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包等。FFA不良反应及处理•造影中1.一过性恶心，呕吐，眩晕处理：(1)嘱患者静坐，作深呼吸；(2)肌注甲氧氯普胺(灭吐灵)10mg；(3)必要时取消眼底血管造影检查。2.荧光素外溢局部水肿，少数出现静脉炎，甚至组织坏死。处理：(1)按压注射部位，抬高患肢，避免剧烈活动，以利静脉回流；(2)冷敷，需在6h内进行，减轻水肿；(3)24h后热敷，促进药物扩散、吸收。FFA不良反应及处理•造影中3.速发型过敏反应出现瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、低血压和晕厥，最常见是荨麻疹，大部分是自限性的，并对肾上腺素和抗组胺药物反应迅速，但此类反应可危及生命。处理：(1)立即停药，应用糖皮质激素、抗组胺药物；(2)出现过敏性休克须就地抢救，使病人平卧，防止跌倒意外损伤，头侧位，防止误吸，保持呼吸道通畅，吸氧，注意保暖；(3)首选盐酸肾上腺素注射。按医嘱立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素，成人剂量为0.5～1ml，患儿酌减。如症状无缓解，可每隔30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期。此药可收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排出量、松弛支气管平滑肌，是抢救过敏性休克的首选药物；FFA不良反应及处理•造影中3.速发型过敏反应处理：(4)如呼吸受抑制，应立即行人工呼吸，按医嘱应用呼吸兴奋剂，可肌肉注射尼可刹米0.25～0.5g，如出现喉头水肿影响呼吸，应立即联系耳鼻喉科行气管插管或气管切开术；(5)出现意识丧失、心跳呼吸停止，立即行心肺复苏（CPR）。FFA不良反应及处理•造影后1.药物性瞳孔散大出现畏光、流泪、视近物模糊的情况。处理：可佩戴遮阳镜，一般在造影后4-6小时后瞳孔可自行恢复。2.皮肤和粘膜发黄，视物呈黄色或棕红，2天内尿液呈黄色。处理：嘱患者多饮水，加速药物排出体外。FFA不良反应及处理•造影后3.迟发型过敏反应荧光素钠注射后1-3天，以出现皮肤瘙痒、荨麻疹为主的表现。处理：(1)糖皮质激素（醋酸泼尼松、甲泼尼龙）；(2)抗组胺药物（依匹斯汀、地氯雷他定）；(3)对症处理。谢谢