读指南-聊心衰救治03-08

徐州医科大学附属宿迁医院急诊医学科孙明吴超2020-03-08读指南，聊心衰治疗中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,等.中华心血管病杂志.2018,46(10):760-789201420072010慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南2014中国心力衰竭诊治和治疗指南2018版指南基于2014版指南，参考2016版欧洲心衰指南及2017版美国心衰指南进行了更新，在心衰的诊断与分类、预防、治疗及综合管理等方面做了重要的更新。•心衰的诊断和评估•心衰的预防•慢性HFrEF的药物治疗•急性心衰•难治性终末期心衰的治疗•心衰常见合并症的处理•心衰的管理中国心衰指南更新进展20182018中国心力衰竭诊治和治疗指南急性心衰的治疗目标和原则治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后。治疗原则减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。2014版中国指南推荐急性左心衰的治疗流程一般处理确定治疗方案进行多次、动态临床评估，调整治疗方案，强调个体化治疗。中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122体位吸氧出入量管理利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。血管扩张剂：用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估是否应用此类药物的重要指标。正性肌力药物：适用于低心排综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。2018版中国指南推荐急性左心衰的治疗流程一般处理确定治疗方案“干暖”：最轻的状态，调整口服药物。“干冷”：首先适当扩容，可给予正性肌力药物。“湿暖”：血管型首选血管扩张药，其次为利尿剂；心脏型首选利尿剂，其次为血管扩张药。“湿冷”：最危重的状态，根据血压状态，则给予血管扩张药、利尿剂、正性肌力药物。急性心衰早期阶段，使用临床特征评估有无充血和外周低灌注，采用优化管理方案。中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,等.中华心血管病杂志.2018,46(10):760-789正性肌力药血管扩张剂利尿剂阿片类药物抗心律失常与抗心肌缺血抗凝治疗氨茶碱急性心衰的药物治疗血管扩张药（IIa,B）收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。急性心衰的药物治疗推荐级别1234急性心衰药物治疗利尿剂（I,B）有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。正性肌力药物（IIb,C）适用于低血压（收缩压90mmHg）和/或组织器官低灌注的患者。其他：血管收缩药(IIb,C)、洋地黄类(IIa,C)、抗凝治疗(IIa,C)、改善预后的药物（I,C）急性心衰药物治疗：利尿剂•病人无法耐受血管扩张剂，单用利尿剂或利尿剂联合正性肌力药物可能有效•最佳的治疗方案是利尿剂联合血管扩张剂血压正常、容量超负荷低血压、血管内容量超负荷抑制钠、水重吸收而消除水肿、减少循环血容量减轻肺淤血，降低前负荷而改善左室功能2018版中国指南推荐利尿剂适用范围：•有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。•首选静脉襻利尿剂，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。急性心衰药物治疗-利尿剂治疗心衰的基石•特别注意：2018版中国指南对利尿剂的推荐级别为（I，B）,推荐内容与2016版欧洲指南相似，但推荐级别略有不同。2016年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南推荐级别对于所有入院时有液体潴留体征的急性心力衰竭患者，推荐使用静脉用袢利尿剂以改善体液潴留，并建议在用药时定期监测尿量、肾功能和电解质等（I，C）对于新发急性心力衰竭或慢性失代偿性心力衰竭患者，若未接受口服利尿剂治疗，呋塞米起始剂量应为20～40mg(或等效药物)，而对于接受长期利尿剂治疗的患者，静脉用药起始剂量应至少相当于口服剂量（I，B）利尿剂可静脉推注或静脉滴注，并应根据患者症状和体征调整剂量和用药时间（I，B）急性心衰药物治疗-利尿剂治疗心衰的基石常用利尿剂分类噻嗪类：氢氯噻嗪（仅适用于轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常者）袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米（最常用）保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦（新型利尿剂，仅排水不利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著）合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）首选静脉袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。（2）ＡＨＦ合并组织低灌注患者，在未达到充分灌注前应避免使用利尿剂。需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质，注意低钾血症、肾功能受损和低血容量风险。（3）利尿剂反应不佳或者抵抗时，可增加剂量，或持续多次应用。（4）对于利尿剂抵抗患者，应纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量。（5）可加用多巴胺或重组人脑利钠肽，但益处不明确。为增强利尿、减少利尿剂抵抗，袢利尿剂可与噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂联用，注意低钾血症、肾功能受损和低血容量风险。急性心衰的药物治疗-血管扩张剂适用范围：•收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。•收缩压90mmHg的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者。。注意事项：•剂量调控需谨慎，避免血压幅度波动过大而带来不良预后。•严重二尖瓣和主动脉瓣狭窄患者慎用。急性心衰的药物治疗-血管扩张剂2018版指南对临床常用血管扩张剂分类及剂量推荐硝酸酯类药物（Ⅱa，B）：适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。硝普钠（Ⅱb，B）：适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者。重组人利钠肽（Ⅱa，B）：通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷。乌拉地尔：为α受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心输出量，可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。（为2018版心衰指南新增药物）该药上世纪80年代已经上市！！！药物治疗：血管扩张剂-推荐意见2018年心力衰竭诊治和治疗指南建议建议级别血管扩张剂通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的AHF特别有效(IIa，B）SBP90mmHg或有症状性低血压的病人应避免使用血管扩张剂(IIa，B）血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关(IIa，B）有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，血管扩张剂应慎用(IIa，C）急性心衰的药物治疗-正性肌力药物适用范围：适用于低血压（收缩压90mmHg）and(or)组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量、缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能。正性肌力药物注意事项血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用；药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测，血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。★正性肌力药物分类及作用靶点正性肌力药物分类及作用靶点:①Na+-K+-ATP酶抑制剂：洋地黄类②β肾上腺素受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺③磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农、依诺昔酮④钙离子增敏剂：左西孟旦⑤其它：肌球蛋白激动剂、转基因治疗等在心肌收缩功能下降或组织出现低灌注时，正性肌力药物可增加心输出量，以到达最佳的血容量及氧合状态。正性肌力药物疗效及用药患者的生存率取决于作用靶点1。1.中国新药杂志,2012(21):268-272正性肌力药：洋地黄①洋地黄类制剂——百年经典•主要适应证是房颤伴快速心室率（110bpm）的AHF病人•可选用毛花甙丙（西地兰）0.2-0.4mg缓慢静注；必要时2-4h后再给0.2-0.4mg，直至心室率控制在80次/min左右或24h总量达到1.0-1.4mg注意事项：•安全窗非常窄，药物蓄积，定期检测血药浓度(基本做不到)，急诊抢救多！•梗阻性肥厚型心肌病禁用；•单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂，因洋地黄能增加心肌收缩力，使右室排血量增加，加重肺水肿正性肌力药-多巴胺/多巴酚丁胺②•小剂量(1-4µg/kg/min)时，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用•5-10µg/kg/min时，可增加心肌收缩力和心输出量。•10-20µg/kg/min时使外周血管阻力增加•升压作用多巴胺•正性肌力效应强，且具有剂量依赖性，常用于严重收缩性心力衰竭的治疗•用量与用法与多巴胺相似，一般在2-20µg/kg/min•用药72h后可出现耐受多巴酚丁胺适应症：难治性、终末期心衰；低血压或少尿的心衰；心源性休克；心脏手术时及手术后急性心衰。注意事项：多巴胺是合成去甲基肾上腺素的前体，正在应用β-受体阻滞剂的病人不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺正性肌力药-磷酸二酯酶抑制剂③cAMP：环磷酸腺苷磷酸二酯酶抑制剂•常用药物有米力农、依诺昔酮等•选择性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，减少cAMP的降解而提高细胞内cAMP的含量，发挥强心与直接扩血管作用•适用范围：米力农适合于治疗急性心衰,尤其是心脏手术后因心肌抑制所致的收缩性急性心衰（外科术后低心排综合症）；慢性心衰急性恶化时可做短期辅助治疗；肺动脉高压（PH）合并右心功能不全。•米力农首剂25-75µg/kg静脉注射（10min），继以0.375-0.75µg/kg/min滴注该研究纳入949例收缩功能不全、失代偿性心力衰竭患者，随机分组接受48-72h的米力农或安慰剂治疗根据缺血性或非缺血性病因导致的心衰分组，结果显示，米力农治疗可能增加缺血所致心力衰竭患者的死亡率（42%vs.36%，p=0.01）FelkerGM,etal.,JAmCollCardiol,2003,41（6）:997.米力农治疗可能增加缺血所致心力衰竭患者病死率引用文献太老，目前没有检索到新文献！正性肌力药物存在的争议来源？与心肌收缩力相关靶点的组成图中国新药杂志,2012(21):268-272Na+-K+-ATP酶抑制剂β肾上腺素受体激动剂磷酸二酯酶抑制剂增加胞浆Ca2+浓度•引起钙超载和心肌耗氧增加•影响心室舒张功能•易导致恶性心律失常•增加患者远期死亡率左西孟旦是目前唯一不增加细胞Ca2+含量的正性肌力药物（最早于2000年上市）钙离子增敏剂左西孟旦④作用机制图表来源：左西孟旦对心脏和其他器官多效性的专家共识InternationalJournalofcardiology,2016(222):303-312a.钙增敏作用→正性肌力作用浓度依赖型的选择性收缩期钙增敏作用b.KATP通道开放剂开放血管平滑肌KATP通道→扩血管开放线粒体KATP通道→心肌保护、多器官保护c.较弱的磷酸二酯酶抑制作用，有加强心肌收缩作用，但是与剂量相关。左西孟旦作用机制左西孟旦-新型钙离子增敏剂作用机制从“传统钙动员”转向“新型钙增敏”•左西孟旦是选择性收缩期Ca2+增敏剂，因此，左西孟旦在增加心肌收缩力的同时不损害舒张功能；•左西孟旦不增加心肌细胞内的Ca2+浓度，因此不引起细胞内Ca2+超载相关的心律失常；•不需要增加细胞内Ca2+转运能，因而不引起心肌耗氧量增加和交感神经激活。推荐用法用量•左西孟旦宜在低心排血量或低灌注时尽早使用，负荷量12µg/kg静脉注射（10min），继以0.1-0.2µg/kg/min滴注，维持用药24h。左西孟旦疗效优于传统正性肌力药物慢性心衰急性发作，左西孟旦组改善患者血流动力学优于多巴酚丁胺组•研究设计：随机、双盲、平行组对照研究。用药方法：左西孟旦：10min24μg/Kg负荷量+0.1μg/Kg/min维持量；多巴酚丁胺：5-10μg/Kg/min。比较24小时静滴左西孟旦