院舍照顾还是社区照顾中国养老模式的可能取向探讨

院舍照顾还是社区照顾：中国养老模式的可能取向探讨吕新萍2013-2-2610:26:44来源：《人口与经济》(京)2005年03期【作者简介】吕新萍，社会学博士，首都经济贸易大学劳动经济学院社会工作系主任。（北京100026）【内容提要】本文在对院舍照顾和社区照顾两种养老模式各自特点比较分析的基础上，对中国当前以院舍照顾为主的养老模式形成的历史与现实原因进行了分析，并对社区照顾的养老模式在中国的发展趋势及可能性进行了展望。文章认为，社区照顾的养老模式将因其经济性与人性化而具有巨大的生存空间。【关键词】院舍照顾/社区照顾/养老模式引言自中国社会1979年开始改革开放之后，老年福利事业得到了迅猛的发展。不但政府的拨款比以前有所增加，而且社会上其他的一些资金也开始流向这一领域，于是大大小小的养老院如雨后春笋般地涌现，既有各级政府（市、区／县、乡）兴办的，还有私营的，甚至一些国际连锁商也在酝酿加盟或已经参与进来。仅就北京市来看，现有的养老院已达300多家。而且，随着个人收入的不断增长，老人对中高档养老院的需求日益增加，许多养老院还出现了床位紧张，供不应求的状况。院舍照顾的养老模式似乎已经成为当前中国社会老年福利提供的主流趋势。与此同时，一些经济比较发达的西方国家，以及中国的香港、台湾地区，却出现了养老逐步走向社区的新趋势。他们一方面开始反思院舍照顾(institutionalcare)的种种弊端，一方面采取了许多有效的措施积极推进社区照顾(communitycare)的新模式。这两种模式到底孰优孰劣，或者说哪一种模式更适合当前的中国社会，是一个值得我们深入思考的问题。一、院舍照顾与社区照顾的比较1.院舍照顾模式对老人需要的满足及存在的问题院舍照顾最主要的特点就是能够相对集中资源，给服务对象提供有针对性的服务。通常，在养老院里，从房屋结构的设计、活动设施的配备，到膳食营养、健康护理的安排等方面，基本上都考虑到了老人的身体特点和生活需要，从而能够很好地满足这一群体的特别需求。而且，由于养老院长期服务于同一类对象，因此，在服务的质量与标准，管理的规范化等方面都能获得足够的保证。就中国当前的情况来看，院舍照顾之所以成为主流模式，主要是适应了中国传统家庭结构的改变和老龄化的快速发展等趋势。根据笔者对北京市某养老院20多位老人的访谈结果来看，他们选择养老院作为自己安度晚年的栖息地主要是基于以下的考虑：(1)住在养老院里可以减轻子女的负担。由于养老院有专门的服务人员照顾老人的日常生活，不需要子女在忙碌的工作之余再为自己操心、担忧。(2)避免因代沟、生活习惯等问题而引发的与子女的冲突。传统的家庭养老模式固然能够使老人享受天伦之乐，但因为两代人之间价值观念、生活习惯的不同而引发的矛盾与纠纷也并不鲜见。许多老人既不想委屈自己，也不想委屈子女，为了避免不必要的冲突，就选择养老院作为自己快乐、自由生活的开始。(3)减少自己生活的不便，减轻家务劳动的压力。对于上了年纪的老人，一般的家务劳动如买菜做饭、房屋清洁等对他们来说是一个不小的负担，要花费他们很多的时间和精力。在目前社区服务、家庭服务相对不发达的情况下，年长的老人更愿意选择养老院来解决这一系列的麻烦与困难。因为一般的养老院都提供饮食、清洁等最基本的服务。(4)消除孤独感，保持正常的生理、心理状态和社会交往活动。居住在养老院的多数老人是丧偶的单身老人，为了排遣一个人在家的孤独与寂寞，保持正常的生理、心理状态和社会交往活动，避免自闭，于是选择养老院。因为养老院里多数是和自己一样的老人，相互之间能够互相理解，可以基于共同的兴趣爱好结识很多新朋友。访谈中的许多老人都提到过自己在老伴去世后的经历，曾经一度身体状况、精神状态都很差，而住到养老院里一段时间以后，身体、心理状况明显改善。甚至个别老人还重新坠入爱河，享受黄昏恋带给自己的喜悦与感动。(5)提供健康护理等专业化的服务。多数养老院会针对老人的身体与健康特点提供相对贴身的健康护理方案。还有一些比较先进的养老院，甚至开始提倡社会工作的专业理念，为在院老人提供更为细致的个案服务与小组服务。无疑，院舍照顾模式中的上述优势与便利是家庭或社区照顾难以比拟的。但是，院舍照顾的模式也有其自身的限制与弱点。从思想渊源看，长期以来，院舍照顾之所以成为主流服务模式，主要是受到疾病理论(diseasemodel)的影响，疾病理论认为老人、儿童、残疾人、精神病人等弱势人群的个人问题主要是由个人生理或心理不平衡所产生的。因此，院舍照顾容易给受照顾的人带来一些不必要的后遗症，如自我照顾能力被削减，对专业人员的依赖性增加，与家庭及社区的接触减少，自我形象变得衰弱等[1]。另外，由于院舍照顾的服务标准与管理规范的提出通常是按照服务使用者一般的需要去制定，以确保专业资源和服务质量能够达到一定的水准，因此，这种统一服务难免会照顾不到个别老人的需要，使部分服务对象的服务要求得不到回应。2.社区照顾养老模式的特点社区照顾的概念与工作模式，起源于二战以后英国等一些西方国家的“反院舍化运动”。反院舍化运动对院舍照顾模式给住院的弱势人群造成的负面影响进行了深刻的反思，在此基础上，为避免院舍服务带来的种种弊端，以及更好地为服务对象提供高质量的照顾和服务，社区照顾的理念渐渐得到了广泛的认可与应用。此外，社区照顾的日益流行还与近些年西方国家社会福利政策的转变有密切的关系[2]。以社区照顾为主的福利哲学，由于鼓励更多非正规服务和私有化服务的参与和发展，因此在很大程度上减轻了中央政府和地方政府在社会福利服务提供方面的责任承担和资源投入。社区照顾泛指在社区层面为社会上有需要的人群提供照顾及支援，既包括正式的社区结构与资源，也包括非正式的社会支持网络去为有需要的人士提供照顾[3]。社区照顾养老模式的特点是通过运用社区的各种正式与非正式资源，尽量做到使需要照顾的老人能够继续留在社区或他们原来的生活环境下维持独立的生活，而同时又能获得必要的照顾。(1)理想的社区照顾同时注重“在社区内的照顾(careinthecommunity)”，“由社区照顾(carebythecommunity)”和“与社区一起照顾(carewithcommunity)”[4]。通过在社区内提供小型院舍，或者在老人本身的居所内获得包括政府、专业人士、家人、朋友、邻居及社区志愿者所提供的照顾，帮助有需要的老人能够独立地、有尊严地在社区中继续生活。与院舍照顾相比，社区照顾的突出优势在于接受服务的老人不需要离开自己熟悉的社区环境，不需要改变自己的正常生活习惯。更为重要的是，社区照顾模式将老人的照顾问题与需要正常化，而不是像院舍照顾中那样，将老人视为弱者或被帮助的对象。(2)社区照顾还强调“正式与非正式的照顾(formalcareandinformalcare)互相配合”。与院舍照顾模式源自疾病理论的思想不同，社区照顾模式受到系统理论(thegeneralsystemtheory)的影响，对老人等有特别需要的人士的问题与需要进行新的阐释，指出老人等弱势人群的问题或需要的产生实际上是由特定的社会环境所导致，因此，社区照顾模式的重点是放在老人等弱势人群与社会环境的关系方面，强调改变老人居住和生活的社区环境。因此，理想的解决办法是将他们置于其所熟悉的家庭与社区环境中，由专业人士与家人、朋友和社区成员共同提供帮助，即强调“正式与非正式的照顾互相配合”。院舍照顾的养老模式强调由社会工作者和健康医疗专家去判断和甄别老人的需要，这固然可以发挥专业工作者的特长与优势，但明显忽略了家庭与社区所能发挥的照顾作用，没有充分利用社区内的非正式照顾资源。而社区照顾模式则可以很好地利用正式与非正式两种照顾资源。一方面充分发挥老人所熟悉的家庭成员、邻里及社区志愿者在照顾老人中的主要作用，另一方面接受专业人士的指导与协助，为老人提供更有针对性的服务。这样，在老人熟悉的社区环境中，通过两种不同照顾资源的互补与结合，达到非常经济和良好的照顾效果。(3)社区照顾的发展方向和落脚点是支持家庭照顾。上述社区照顾的几个层面，无论是“在社区内的照顾”，“由社区照顾”还是“与社区一起照顾”，其最终的落脚点或关键点是推行和发展支持性的社区服务，特别是支持家庭照顾的服务。社区照顾虽然可以直接以单个的老人为服务对象，但更重要的是要把老人所在的家庭作为一个整体，通过向家庭提供全方位的服务，维持家庭的照顾能力，以达到满足老人日常生活照顾需求的目的[5]。不少学者指出，现在养老的主要问题不是家庭是否需要放弃其责任的问题，而是可以做些什么来支持和使家庭能够继续提供照顾的问题。例如有学者通过对中国老年人“并行式”和“重叠式”两种不同生活需求满足方式的研究指出，中国老年社会政策应该大力提倡并发展适合中国老人特殊需求的、以家庭内部特别是子女提供的照料为主的、将精神慰籍与生活照料融为一体的家庭老年服务。同时，积极发展减轻中青年家务负担的，协助、方便中青年照料老人的社区服务[6]。这种社区支持性服务主要包括：家务助理服务，暂托服务，成人日间照顾，个案管理，家庭辅导或心理治疗，照顾者支持小组等[7]。二、当前以院舍照顾为主的养老模式在中国出现的原因当前，在中国的城市地区，以院舍照顾为主的养老模式似乎有愈演愈烈之势；即使在农村地区，传统的家庭养老模式也正开始逐步转为乡村养老院的照顾模式。其中最深层的、也是最重要的原因是中国日益加快的工业化步伐，以及中国社会人口变动的老龄化趋势，还有与此相伴的传统家庭结构的迅速解体与变迁。此外，还有中国自身的一些具体历史与现实原因。1.历史原因(1)历史原因。所谓历史原因，主要是指1949年中华人民共和国成立以来，对旧社会遗留下来的“三无”老人的赡养。由于持续8年的抗日战争以及随后的三年内战，许多年轻人战死在沙场上，除了留下大量孤儿外，还有很多所谓的“三无”老人等无人照顾。1949年以后，中国政府出于人道主义的考虑，兴建养老院，由政府出资赡养这些老人颐养天年。后来，“三无”老人的范围逐步扩大到包括在抗美援朝战争中牺牲的军烈属老人，以及部分鳏寡孤独老人等。即使到今天，在政府兴办的部分养老院中还居住着个别“三无”老人和一些在1949年前参加革命工作的离休干部，他们仍然享受着与其他老人不同的生活福利待遇，即政府的额外津贴和免费的医疗照顾。(2)政治原因。政治上的原因部分与历史原因相似，为了传达中国新政府对社会弱势群体的关心，同时也是基于政府所承担的对人民群众基本社会福利的道义责任；特别是改革开放以后，为了回击美国等西方国家对中国人权状况的批判与攻击，由民政系统牵头，陆续新开办了包括养老院、儿童福利院、残疾人福利院等在内的多项社会福利事业。其中，一些社会福利事业单位成为中国政府或各级地方政府向社会各界及国外展示弱势人群良好生活状态的窗口。笔者实习和调查的某养老院，就是北京市政府老年福利事业的窗口单位之一。2.中国社会的老龄化趋势与传统家庭结构的解体近半个世纪以来，世界人口发展的一个重要趋势，就是人口结构的老龄化。中国也不例外，1949年以后，特别是计划生育国策全面推行以后，中国的人口再生产模式先后经历了从“高出生率—低死亡率—高增长率”向“低出生率—低死亡率—低增长率”的转变，从而使人口增长的速度放慢。加之生活条件和医疗条件的普遍改善，人口的平均预期寿命延长，特别是在很多城市，65岁及以上人口占总人口的比重超过了10%，中国从20世纪90年代末期进入老龄化社会。同时，伴随着中国社会的快速工业化进程，人口流动相对频繁，人们活动地域不断扩大。于是，传统家庭的结构、功能等发生了和正在发生着巨大的变化。传统的中国家庭结构是以血缘关系为轴心的三代同堂甚至四世同堂的大家庭模式，逐渐地被三口之家的核心家庭所取代。同样地，传统社会中家庭在生产、养育、教育等方面的功能逐渐向社会转移，赡养老人、抚育幼儿等功能明显弱化，并逐步在社会福利机构及社会教育机构中得到实现。因此，以养老院等为代表的社会福利机构就顺势而起，承担起老年人的看护、医疗、保健等照顾任务，成为院舍照顾模式流行的主要动因。3.经济效益与管理效益的驱使院舍照