葡萄膜炎

葡萄膜炎(uveitis)中南大学湘雅二医院眼科魏欣目的要求1.认识前葡萄膜炎病因的复杂性及预后的严重性2.掌握急性前葡萄膜炎的基本症状、治疗原则和鉴别诊断3.掌握交感性眼炎的临床表现、治疗和预防葡萄膜虹膜睫状体脉络膜解剖生理特点及功能血管膜色素膜淋巴细胞聚集，是全身免疫活动中心虹膜、睫状体富含神经，病变时疼痛分类（classification）解剖部位⑴前葡萄膜炎⑵周边部葡萄膜炎⑶后葡萄膜炎⑷全葡萄膜炎(panuveitis)临床诊断中联合使用病因感染性、非感染性病程急性（＜3月）、慢性（＞3月）病理形态肉芽肿性、非肉芽肿性急性前葡萄膜炎acuteanterioruveitis病因（etiology）1.外源性：外伤、手术、感染2.内源性：绝大多数，可伴有全身相关性疾病,如风湿性疾病、结核病、炎症性肠道疾病、性传播性疾病症状（symptom）（1）眼前节刺激症状疼痛←三叉神经受刺激、睫状肌痉挛畏光、流泪、眼睑痉挛（2）视力下降早期↓：角膜水肿、房水混浊、KP、晶状体色素沉着晚期↓↓：继发性青光眼、并发性白内障、黄斑和视盘水肿体征（sign）•红：睫状充血或混合充血•肿：虹膜水肿、渗出•特：瞳孔改变•痛：睫状区压痛红•睫状充血或混合充血•反映炎症轻重的客观指标鉴别来源位置颜色形状移动性肾上腺素常见病肿：水肿+渗出•角膜：角膜后沉着物(keraticprecipitates，KP)•前房：房水闪辉（aqueousflare）前房积脓（hypopyon）•虹膜：充血水肿而色泽晦暗粘连、结节•晶状体：色素沉积•眼后段：玻璃体混浊黄斑及视盘水肿角膜后沉着物(keraticprecipitates，KP)•是虹膜睫状体炎的重要体征•量与炎症程度相关•形状表示房水中炎性细胞的性质，与虹膜睫状体炎的原因有关。粉尘状KP嗜中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞沉积，见于非肉芽肿性前葡萄膜炎羊脂状KP类上皮细胞及巨噬细胞，多见于肉芽肿性葡萄膜炎色素性KP小色素颗粒玻璃样KP白色小点状并带有闪辉,可能曾患虹膜睫状体炎房水闪辉（aqueousflare）•蛋白质•纤维素性成分的渗出物•炎性细胞房水闪辉※前葡萄膜炎的重要标志※不一定代表有活动性炎症。※严重者：前房积脓（hypopyon）虹膜改变虹膜纹理不清：充血水肿而色泽晦暗虹膜周边前粘连(peripheralanteriorsynechiae,PAS)虹膜后粘连(posteriorsynechiaoftheiris)虹膜膨隆(irisbombe)虹膜结节Koeppenodules、BusaccanodulesKoeppenodulesBusaccanodules晶状体改变特：瞳孔改变瞳孔缩小(amydriasis)瞳孔形状改变虹膜睫状体炎的永久性标志瞳孔闭锁(seclusionofpupil)瞳孔膜闭(occlusionofpupil)痛：睫状区压痛•三叉神经受刺激•肿胀组织压迫•睫状肌痉挛并发症（complications）•继发性青光眼(secondaryglaucoma)•并发性白内障(complicatedcataract)•低眼压及眼球萎缩(hypotensionandatrophyofeyeball)继发性青光眼(secondaryglaucoma)①炎性细胞、纤维蛋白渗出及组织碎屑阻塞小梁网②虹膜周边前粘连，小梁网炎症，房水外流受阻③虹膜后粘连、瞳孔闭锁、瞳孔膜闭引起瞳孔阻滞并发性白内障(complicatedcataract)房水性状改变，晶状体代谢受到影响低眼压及眼球萎缩•初期：睫状体充血水肿，房水分泌减少→低眼压•后期：睫状体萎缩，房水分泌障碍•红•肿•特•痛诊断（diagnosis）•诊断依据﹡⑴睫状充血(ciliarycongestion)；﹡⑵瞳孔缩小(miosis)；﹡⑶房水闪辉(aqueousflare)；﹡⑷KP；﹡⑸虹膜后粘连(posteriorsynechiae)；⑹睫状区压痛(tendernessinciliaryarea)；⑺玻璃体混浊(vitreousopacity)•病因诊断非常困难，注意详细询问病史、家族史、全身情况鉴别诊断（differentialdiagnosis）•“红眼病”：急性结膜炎、急性闭角型青光眼、急性虹睫炎•眼内肿瘤：视网膜母细胞瘤：病史检查所见X-rayB-us、CT急性结膜炎、急性闭角型青光眼、急性虹睫炎鉴别诊断症状视力＊充血角膜＊KP＊前房＊房水虹膜＊瞳孔晶状体眼底＊眼压＊治疗原则急性闭角型青光眼急性虹膜睫状体炎急性结膜炎•症状眼剧烈胀痛伴轻度眼痛、头痛、异物感、灼热感头痛、恶心呕吐畏光、流泪粘液或脓性分泌物•视力高度减退不同程度减退正常•充血混合充血睫状或混合充血结膜充血•角膜水肿呈雾状透明透明•KP色素性羊脂状无•前房浅、房角关闭正常或深正常•房水轻度混浊混浊透明•虹膜节段性萎缩、色晦暗、纹理不清正常素脱失、膨隆PAS、后粘连•瞳孔散大、呈垂直卵缩小、不规则形正常圆形,光反射消失光反射迟钝、消失光反射灵敏•晶状体青光眼斑色素沉着透明•眼底不可见模糊、视网膜水肿正常•眼压明显升高多数正常或低正常•治疗缩瞳，降眼压扩瞳，激素抗感染治疗（treatment）治疗原则(principles):1）及时散大瞳孔，防止虹膜后粘连，避免并发症发生；2）迅速抑制炎症反应，减少组织破坏。1.散瞳早、强、久1）防青光眼2）止痛：缓解睫状肌痉挛减轻虹膜睫状体充血神经末梢受压减轻3）改善血液循环，使渗出减少2.激素治疗局部用药：＊糖皮质激素：1%prednisolone，1%PredForte＊非甾体消炎药：阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物。0.1%双氯芬酸钠，0.1%普南扑林全身用药：prednisone30～60mgqdDXM10mgivgttqd3.病因治疗：抗感染4.并发症的治疗：降眼压、抗青光眼或白内障手术交感性眼炎（sympatheticophthalmia）定义(definition)穿透性外伤眼或眼内手术眼（称诱发眼），在经过一段时间的肉芽肿性（非化脓性）全葡萄膜炎后，另一眼也发生同样性质的全葡萄膜炎（称交感眼），这种现象称为交感性眼炎。好发时间：伤后2～8周病因(etiology)外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答临床表现(clinicalfindings)⑴诱发眼：前葡萄膜炎+视乳头充血Exitingeye+视网膜水肿或脱离⑵交感眼：前葡萄膜炎+视乳头充血Sympathizingeye+视网膜水肿或脱离诊断(diagnosis)病史双眼同样性质的全葡萄膜炎预防和治疗⑴正确处理眼穿通伤⑵诱发眼的处理：必要时及早摘除⑶治疗：大剂量皮质类固醇（口服或静滴）免疫抑制剂谢谢！