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福建省青少年科技创新大赛组织委员会制第36届福建省青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码学历类别□幼儿园□小学生□初中生年级学校全称联系电话通讯地址邮政编码辅导教师姓名性别出生年月所在单位职务(或职称)专业领域联系电话画题：绘画形式作品创意说明（限300字以内）：申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年月日学校确认事宜经核实，该申报者为本校在校学生，且出生年月介于2004年7月1日至2013年7月1日之间，符合申报条件。（学校盖章）学校校长（负责人）签名：年月日设区市组织机构审查及推荐意见该作品在市第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第33届福建省青少年科技创新大赛。（单位盖章）年月日注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。终评展示，邮寄作品时，将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。