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1晶奇医院信息管理系统（医生站）操作手册2013.04.012目录第一部分：医生工作站………………………………………………………（1）一、门诊部分1、电子病历2、电子处方3、联合用药4、导出门诊日志5、存入模板6、门诊退药或退费7、非药医嘱的维护二、住院部分1、长期用药医嘱2、临时用药医嘱3、非药医嘱4、停某药或全停5、住院病历6、修改病历或续写病程录7、医嘱查询、费用查询8、出院病人查询三、说明3医生工作站操作说明一、门诊部分1、电子病历1）同时录入电子病历和电子处方：登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→录入病人基本信息→点击右上方“录入病历”（也可以选择模板：在弹出的“病历信息录入”里，点击“标准”，找到需要的模板，双击之，再做相应的修改即可）→完成门诊电子病历→保存→录入药品→保存（勾选“打印处方”），把病人姓名和就诊号的后4位数写在处方上，交给病人到收费处交钱。病人一旦缴费，则处方信息不可更改。2）先录电子处方，再补录电子病历：登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→查处方→设置时间→点击处方空白处上方的“查询”按钮→点击“病人姓名”，带出已录入的电子处方信息4→点击“病历”，完成门诊病历→保存。病人一旦缴费，则电子处方信息不可更改；一旦保存补录的电子病历，则病历内容不可更改。注意：目前暂定，门诊电子病历可以在48小时内补录或修改。2、电子处方5登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→增处方→录入病人基本信息→录入药品→保存→弹出处方签（勾选“打印处方”），记下后4位号码，交给病人到收费处交钱。注意：“总量”是计费的依据，与其前面的“单位”一致；“小包剂量”为用法提供依据；“一次量”是单次实际用量，与其后面的“单位”一致，数量可以修改。3、处方联合用药，做皮试登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→点击左中部“品名”，录入药品名称、总量、一次量、用法、给药方法→回车，继续录入全部药品→点击需要联合用药的第一个药品→点击左下方“联合/启”按钮→点击最后一个需要联合用药的药品→点击左下方“联合/启”按钮；或直接在“联”的方框内，点击需要联合应用的起始药品→保存。如需做皮试，请在“给药方法”内选择“皮内注射”，“用法”选择“st”。64、导出门诊日志表医生工作站→门诊日志→设置时间→勾选“显示药品”，选择医生→统计→导出→修改文件名→保存。门诊日志是在门诊病历的基础上自动生成的，不能录入和修改。75、存入病历模板登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→录入病人基本信息→点击右上方“录入病历”→完成门诊电子病历→存为模板→选择左则的“个人模板”或“医院模板”→拟定模板名称和模板分类→确定。6、门诊退药或退费：操作流程同以前，请与收费处和药房联系。药品退费，应先退药，再退费；检查或治疗项目，可直接在收费处退费。7、非药医嘱的维护登录医、护工作站→病区设置→标准设置→非药标准医嘱→在上方空白处录入（收费的非药医嘱必须与下方的“对应收费项目”对应一致，不收费的非药医嘱不需要对应）→保存。注意：上方的“删除”按钮是删除自行维护的项目，下方的“删除”按钮是删除对应的“对应收费项目”。为了保持病历的完整性，在“病区设置→标准设置→非药标准医嘱”里，可以维护不收费的常用医嘱，不需要与下面的“对应收费项目”对应。8二、住院部分住院操作流程：收费处登记入院、收取押金→护士站分床等→医生站接诊（查体、下医嘱、录入病历文书等）→护士站校对、传送医嘱，打印领药单、发药→药房发药并审核→护士站做治疗→痊愈或好转→病人出院→护士站停止全部医嘱、查看“未记账费用”是否正确→清空床位→收费处办理出院。1、长期用药医嘱医生工作站→住院病人管理→单击病人姓名→添加新医嘱→用药医嘱→在“品名”处录入药品，如需联合用药，则同门诊电子处方→保存→通知护士校对医嘱。未校对的医嘱，以黑体字显示在上方；护士站校对后，以绿色字体显示在下方。对长期医嘱的首次“校对”即等于校对+记账，以后每天传送一次，单个病人传送，传送即等于记账。92、临时用药医嘱医生工作站→住院病人管理→单击病人姓名→添加新医嘱→用药医嘱→录入药品，用法选择“st”→保存→通知护士站校对→领药单→点击发药、打印领药单。注意：住院病人的口服药，在“给药方法”里选择“口服”，在“来源”选项一定要选择“病人自理”，点击“备注”，在弹出的对话框里可以录入数量。出院病人的口服药，在“给药方法”里选择“口服”，在“来源”选项选择“出院带药”，在“备注”选项的对话框里可以录入数量。10只要在“来源”里选择这两项的其中一项，只有第一次设置才会生效，下次传送时不会再次进行传送。电子医嘱下过以后，可以点击“费用预算”，判断一下费用是否正确。3、非药医嘱医生工作站→住院病人管理→单击病人姓名→添加新医嘱→非药医嘱→录入非药医嘱→保存→校对。对临时医嘱和非药医嘱的校对，即等于校对+记账。注意：心电图、B超等需要附联才能做的检查或治疗，必须到收费处去记帐，因为在病区不能打印这些相应的凭证。非药医嘱按照上面的流程操作；该收的费用项目（床位费、静脉输液等）则只能在医生站“住院病人收费”或护士站“辅助收费”的“费用录入”里录入。否则，打印医嘱单时，会出现在医嘱单里。4、停某药或全停医生工作站→住院病人管理→单击病人姓名→双击某药→校对；单击“全停”→校对。非药医嘱的停止，同此操作流程。停止后的医嘱，以红色字体显示在上方。对于医嘱校对，医护均可，建议由医生通知护士校对，防止差错发生。115、住院病历医生工作站→住院病人管理→单击病人姓名→病历录入→病历文书→新建病历→选择病历文书→确定。12注意：病历未完成之前，只能点击“保存”，可以修改或删除；病历全部完成后，点击“完成病历”，则不能修改；“锁定病历”即只有自己才能看到，不能修改，“解锁病历”才能修改。点击“保存”即锁定病历，“解锁病历”单击相应的病历文书的主项，弹出下拉菜单，点击“解锁病历”。首次病程录在12小时内完成，入院录在24小时内完成，病程录也按规定时间记录，登录后系统有提示；病历书写中，带中括号的，点击后选择即可。13病历首页请在病人出院结算后录入。6、修改病历或续写病程录医生工作站→住院病人管理→单击病人姓名→在下拉框里点击“病历录入”→单击需要修改的病历文书→在下拉框里点击相应的菜单。日常病程记录的续写，点击日常病程记录，在弹出的下拉菜单中，选择“新增病程记录”里的“日常病程记录”。日常病程记录可以续写在首次病程记录之后，方法是：点击首次病程记录→新增病程记录→日常病程记录。14注意：只能“新增病程记录”，不能按照上面的“新建病历”的流程来操作。7、医嘱查询、费用查询医生工作站→住院病人收费→单击病人姓名→医嘱查询（费用查询）→单击右下方“查询”→点击医生姓名，出现该医生的医嘱。8、出院病人查询：医生站→出院病人查询或病历归档；护士站→历史病人信息。注意：请及时打印需要归档的各种纸质资料，尤其是体温单。15三、说明：1、疾病诊断名称，执行国际疾病标准分类（ICD），用拼音查找码查找。2、药品名称，一律用药品通用名（去除酸根和盐基），用拼音查找码查找。3、凡文本框右侧带黑色三角的，表示只能选择，用拼音查找码查找，不可录入。4、在“病历书写”界面的上方，有一些编辑功能按钮，其中：表示上标，即选中某部分，再点击此图标，被选中的部分则标注在右上方；表示下标，即选中某部分，再点击此图标，被选中的部分则标注在右下方；常用特殊符号，单击打开后，可选用其中的特殊符号。