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1桂质安监档表1监督登记号：□□□□□□□□□□□□□□行政区划代码年份流水号建设工程质量安全监督登记书建设单位：工程名称：监督机构：广西建设工程质量安全监督总站编制2填表说明一、本表由建设单位填写，建设单位必须对所提交资料的真实性负责。二、监督登记手续由建设单位在工程所在地工程质量安全监督机构办理（部分地区在政务中心集中办理）。三、根据《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》，下列工程应办理监督登记手续：在我区行政区域内，符合核发施工许可证条件的各类房屋建筑和市政基础设施工程（以下统称“工程”）的新建、扩建、改建工程。根据《建筑工程施工许可管理办法》，各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程，其中工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程可不办理。四、本表一式6份。工程质量安全监督机构留存2份；建设单位领取4份：自存2份，代交监理单位、施工单位各1份。3一、工程概况工程名称工程地址地理定位信息建筑面积（m2）（或工程规模）工程类型结构类型层数地下层地上层工程造价（万元）设备安装工作量市政工程工作量计划开工日期计划竣工日期建设单位资质等级勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级施工图审查机构资质等级注：1、地理定位信息填写工程建设用地外围四角的经度和纬度；工程类型分住宅、商住、公共、厂房、装饰装修、设备安装、道路、桥梁、园林绿化、管道、其它；对市政道路和桥梁，不用填写建筑面积，而是填写市政道路或桥梁的长度。2、建设单位“资质等级”仅房产开发企业须填写。二、应提交的附件资料（一）工程质量监督登记1.施工、监理合同；2.施工、监理单位资质证书；43.经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文件；4.项目经理、施工员、质检员、取样员、总监理工程师、专业监理工程师、见证员以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；5.施工图设计文件审查合格文件和备案证明文件；6.岩土工程勘察报告；7.建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人取得的法定代表人授权书；8.建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人签认的工程质量终身责任制承诺书。9．法律、法规规定和工程所在地住房城乡建设主管部门规定的其它文件资料：施工、监理单位中标通知书；建设工程规划许可证；经备案的施工合同、劳分包合同。以上资料中，第1、4、5、6、9项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第2项监督机构留存复印件；第3、7、8项的原件由监督机构留存。（二）工程安全监督登记1.施工、监理合同（施工合同中应包含约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划）；2.施工、监理单位资质证书；3.经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文件；4.项目经理、专职安全员、总监理工程师以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；5.施工企业（含分包企业）安全生产许可证；6.项目经理和专职安全员的安全生产考核合格证、续期记录；7.本项目所含危险性较大分部分项工程一览表；8.在拆迁场地上新建的工程或待建场地内有地下管线的工程，场地的原有管线布置图，或场地内无管线的证明文件；59.工程概况；10.建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人签署的安全生产承诺书。11．法律、法规规定和工程所在地住房城乡建设主管部门规定的其它文件资料：安全文明施工管理措施费告知函及存入专户凭证。以上资料中，第1、4、6、8、11项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第2、5项监督机构留存复印件；第3、7、9、10项的原件由监督机构留存。当质量监督登记和安全监督登记手续同时办理时，相同的资料仅须提供一份。三、建设单位项目管理人员一览表法定代表人：联系电话：姓名项目职务职称专业联系电话项目负责人四、项目勘察人员一览表法定代表人：联系电话：姓名项目职务职称专业注册证书号码联系电话项目负责人五、项目设计人员一览表法定代表人：联系电话：姓名项目职务职称专业注册证书号码联系电话项目负责人6六、施工项目经理部质量安全管理人员一览表（附表1）七、项目监理机构人员一览表（附表2）八、本登记书中各单位相关人员有变动时，必须在变动后3个工作日内书面告知监督机构。建设单位：监督机构：（公章）（公章）联系人：联系人：电话：电话：年月日7附表1：施工单位项目经理部质量安全管理人员名单施工单位名称（公章）：法定代表人：法定代表人联系电话：序号项目职务姓名公司职务职称专业身份证号证书名称注册/岗位/安全生产考核合格证书号码签名样式联系电话两寸免冠彩色照片注：填入本表的人员包括项目负责人、总工程师、质检员、安全员、施工员、取样员、造价员、材料员；本表可另附页。共页，第页8附表2：监理单位项目监理机构人员名单监理单位名称（公章）：法定代表人：法定代表人联系电话：序号项目职务姓名公司职务职称专业身份证号证书名称注册/岗位/安全生产考核合格证书号码签名样式联系电话两寸免冠彩色照片注：填入本表的人员包括项目总监理工程师、总监代表、专业监理工程师、监理员、见证员；本表可另附页。共页，第页9相关使用表格10桂质安监档表5建设工程质量安全管理体系登记表监督员：年月日广西建设工程质量安全监督总站编制桂质安监档表7工程名称建设单位施工单位项目职务姓名专业与技术职称岗位证书及编号项目负责人项目技术负责人质检员土建施工员管道施工员电气施工员暧通施工员专职安全员取样员监理单位总监理工程师总监理工程师代表专业监理工程师安全监理工程师见证员勘察设计单位勘察项目负责人设计项目负责人注册建筑工程师注册结构工程师建设单位项目负责人现场代表见证员审查意见11监督登记号：□□□□□□□□□□□□□□危险性较大分部分项工程告知书监督站：项目中存在的危险性较大分部分项工程如下表所示：危险性较大的分部分项工程清单打“√”表示有该项内容一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。三、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。（二）采用起重机械进行安装的工程。（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。五、脚手架工程（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）悬挑式脚手架工程。（四）吊篮脚手架工程。（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（六）新型及异型脚手架工程。六、拆除、爆破工程（一）建筑物、构筑物拆除工程。（二）采用爆破拆除的工程。七、其它（一）建筑幕墙安装工程。（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。12（三）人工挖扩孔桩工程。（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（五）预应力工程。（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单打“√”表示有该项内容一、深基坑工程（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程及支撑体系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。三、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。四、脚手架工程（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。六、其它（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。13（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。我单位对本告知书的真实性负责，并确认本工程无未告知的其它危险性较大分部分项工程。项目负责人签名：单位安全分管负责人签名：施工单位（公章）：日期：建设单位法定代表人项目施工安全生产承诺书兹有我单位投资建设的工程项目，我(法人)作为建设单位的安全生产第一责任人，对该项目的工程施工安全生产建设方安全生产工作实施组织管理，依据国家安全生产相关法律法规及标准规范履行职责，并依法对工程建设的施工安全承担法定相关责任。特此承诺14承诺人（签名）：单位（盖章）：年月日15建设单位项目负责人项目施工安全生产承诺书本人受单位（法定代表人）授权，担任工程项目的建设单位安全生产负责人，对该工程项目的建设单位的安全生产工作实施安全施工管理。本人承诺严格依据国家安全生产相关法律法规及标准规范履行职责，并对工程施工期间的施工安全承担法律规定的相应责任。特此承诺承诺人（签名）：身份证号：单位（盖章）：年月日16监理单位法定代表人项目施工安全生产承诺书兹有我单位监理建设的工程项目，我（法人姓名）作为监理单位的安全生产第一责任人，对该项目的工程施工安全生产监理工作实施组织管理，依据国家安全生产相关法律法规及标准规范履行职责，并依法对工程建设的施工安全承担法定相关责任。特此承诺承诺人（签名）：单位（盖章）：年月日17监理单位项目负责人项目施工安全生产承诺书本人受单位（法定代表人）授权，担任工程项目的总监理工程师，对该工程项目实施建设施工监理，依据国家和地方相关建设工程安全生产法律、法规和工程建设强制性标准，对该项目的安全生产施工监理做出如下承诺：1、建立健全以项目监理机构为核心的安全监理组织体系，制定安全管理制度，明确职责和分工；2、编制安全监理规划和安全文明施工监理细则，用以指导和实施安全监理工作，其主要内容和要求通告施工单位，并向建设单位报送规划；3、审核与安全施工生产相关的设计、勘察资料和建设施工单位安全生产许可证、三类人员安全生产考核合格证、岗位证书、特工种上岗证、起重机械合格证和人员上岗证等资料齐全、真实、有效；4、审查施工单位施工组织设计中安全技术措施的针对性、有效性和可行性；审核危险性较大的分部分项工程专项方案符合建设工程强制性标准以及需论证的专家论证意见并督促完善后，执行专项施工作业开工报审制度；5、督促和参加现场三方主体单位定期开展施工现场安全文明施工标准检查和改进，创造良好的安全文明作业环境条件；6、经常巡查施工现场安全文明施工设备、措施的现况，并提出改进意见，对直接影响工程质量安全的分部分项施工操作工艺或重大危险作业部位实施旁站监理；187、在监理过程中发现安全事故隐患及时