产科猝死

产科猝死Obstetricsuddendeath一、猝死的定义猝死是突然发生的非暴力性意外死亡,指平素健康或虽然患病,但病情基本稳定或好转,突然发生意料不到的循环、呼吸停止,意识丧失,在很短时间内死亡。诊断的主要条件是意外、突然、非人为因素造成的自然发病导致的死亡。“突然”是时间概念,发病到死亡时间很短,猝不及治,争议是:几分钟、1小时、6小时、24小时,大多数认为6小时之内较为恰当。产科猝死约占诊断死亡的5%早期猝死主要以原有疾病的突然恶化为主,多见心脏病合并妊娠,或妊娠并发症的病情突变,如妊高征子痫死于窒息、脑血管意外、HELLP综合征、DIC等。分娩期则以突然意外为多见,如羊水栓塞、产后出血。产褥期则以原有疾病在产褥期加重,如肺栓塞、电介质紊乱、产褥感染等。二、病因即病理生理（一）妊娠合并心脏病猝死的病理生理心源性猝死占妊娠猝死的80%-90%。各种心脏病导致的心力衰竭：心肌收缩力下降,心排出量少,组织、器官缺血,可致循环衰竭,或心律失常,发生猝死;心肌-弥漫性病变:严重的心肌病变可致急性心衰、猝死,也可侵犯窦房结、房室结,心脏传导系统各种心律失常;围产期心肌病:是扩张型心肌病,心室扩大,室壁可有血栓形成,可因急性心衰、肺栓塞、脑栓塞而猝死。如产后6个月心脏不能恢复正常大小,死亡率达25%-50%,近一半死于产后3个月内。死亡原因为心衰、栓塞、心律失常;心脏疾病的猝死:多因室性心动过速,心室颤动,心跳骤停而致。（二）羊水栓塞猝死的病理生理羊水栓塞(AmnioticFluidEmbolismAFE)是一种罕见的、不能预料的、致命的产科并发症,可发生在妊娠、分娩及产褥期,主要发生在分娩期,是由羊水物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征。特征：为分娩过程中突然出现低血压、低氧血症、心肺循环衰竭、凝血病。死亡率：高达86%,1/2的病人死于发病后数分钟至1h内,存活者中1/2有神经损伤或脑死亡。1.心跳骤停羊水中的前列腺素物质、内皮素-1、细胞因子激活刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋,导致心脏骤停;肺栓塞时引起急剧血液动力学变化,左心回心血量骤减,导致心跳骤停;手术操作时麻醉不完全,牵拉使迷走神经反射亢进,导致心跳骤停;大量羊水物质堵塞下腔静脉,使回心血量减少,导致心跳骤停。2.肺动脉高压,肺循环衰竭过敏反应:致肺血管痉挛或有形物质堵塞→肺动脉压急剧升高,肺血流骤减,肺血流与肺泡间气体交换减少→严重缺血缺氧→肺血流受阻≥85%可猝死;肺血流减少:肺毛细血管通透性↑→肺间质,肺泡水肿→换气、通气障碍,低氧,高二氧化氮,→心脏传导系统抑制→心脏停跳;支气管痉挛→通气障碍;严重缺氧→肺血管内皮细胞损伤→血小板聚集→局部DIC→肺出血。以上各点均可导致肺功能衰竭,致全身脏器尤其心脑缺氧→死亡。3.循环衰竭肺动脉压达5.33kPa(40mmHg)时右心后负荷↑→右心室充盈压↑→心脏指数↓→右心室急性扩张→右心衰;右心衰竭→右心排出量低→肺血流↓→左心回血量↓→排出量↓→循环衰竭→休克→体循环压力→右心压力↑,冠状动脉供应不足→左心室内膜下心肌缺血→灶性坏死→心肌缺血缺氧→左心衰;全心衰,循环衰竭→严重休克→心脑缺血梗塞→猝死。4.严重缺氧氧合指数(血氧分压/吸氧浓度)↓至23.4kPa(175mmHg)甚至1.33~0kPa(100mmHg)→全身器官缺氧→脑缺氧→昏迷,抽搐死亡;心肌缺氧→心脑骤停。羊水栓塞时缺氧原因:肺血管痉挛,肺内DIC,小血管栓塞→换气障碍。肺水肿,肺出血,支气管痉挛→通气障碍。肺泡表面活性物质↓→肺泡萎缩。缺氧致肺内动静脉分流→右向左分流→进一步缺氧。5.严重休克初期:过敏性休克、DIC、高凝期休克、心跳骤停肺动脉高压→循环衰竭。晚期:DIC致严重出血、心衰、呼衰致缺氧性休克。（三）妊高征猝死的病理生理1.脑血管意外脑出血：小动脉痉挛→血管功能障碍→细胞水肿,间质水肿→颅内压↑,血压升高→脑血流自主调节功能↓→血压越高→脑血流越增加,平均动脉压≥17.3kPa(130mmHg)→血管破裂→大面积或近生命中枢→猝死,颅内压↑→枕大孔疝y脑干受压→生命中枢受累→呼吸停止。脑栓塞：妊高征血液浓缩,流速慢,高凝状态,可造成脑血栓,缺血性梗塞,如面积广泛或累及大血管可猝死。2.妊高征性心脏病心衰、肺水肿小动脉痉挛→冠状动脉供血不足→心肌缺血缺氧→外周血管阻力↑→心脏后负荷加重;并发低蛋白血症、血浆胶体渗透压↓→组织间液进入体循环→心脏负担加重;医源性因素如扩容过多,输液过快。以上均可导致急性心衰→肺静脉压↑→毛细血管静水压↑→急性肺水肿→急性缺氧→呼衰。3.HELLP综合征及DICH-Hymolytis溶血,进行性血红蛋白↓EL-ElevetedLiverezeme肝酶升高LP-Lowplatelet血小板降低猝死原因：急性肾衰、心衰、DIC、肝被膜下血肿或出血,急性肺水肿,急性肺损伤。（四）低血容量性休克猝死的病理生理出血性休克：如异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血等,低血容量性休克：体液丢失过多如妊娠剧吐、腹泻、脱水致。补容量不足：补容速度不当→循环衰竭→组织灌注不足→细胞坏死→猝死;补充血量不足：血液过度稀释→血红蛋白过低→组织缺氧严重→主要器官缺氧(心、脑、肺、肾上腺)→猝死;休克并发症：休克导致DIC、心、肾、肺、脑功能衰竭;补容种类选择不当：可造成水电介质极度紊乱→猝死.（五）过敏性休克发生快、严重者猝死,创伤性休克可致心跳骤停,感染性休克可因微循环障碍、DIC等猝死。（六）电介质紊乱1.低钠血症血清钠130mmol/L可诊断低钠血症:125mmol/L时出现临床症状原因:丢钠太多(真性低钠血症,失钠性低钠血症);补水太多(假性低钠血症,稀释性低钠血症、高血糖)症状:失钠性低钠血症→细胞外液↓,血液浓缩,脱水表现、心跳增快、四肢厥冷,血压↓→休克。脑细胞水肿→呼吸暂停、嗜睡、昏迷或惊厥。稀释性低钠血症→水肿明显、血压可不低。另外要考虑有无脑水肿或是否出现神经系统症状。2高钠血症血钠150mmol/L原因:水入量不足;失水时水钠,钠入量太多,钠潴留病理:细胞内渗透压↓,细胞外渗透压↑,水由细胞内向细胞外移动,细胞皱缩,细胞外间隙扩张,脑细胞脱水可致震颤、嗜睡、昏迷、惊厥→细胞缩小,小静脉毛细血管扩张→脑出血死亡。3低钾血症血钾3.5mmol/L原因:摄入不足;丢失过多如呕吐、腹泻、胃肠引流、糖尿病酮症酸中毒、碱中毒、高钙血症、低镁血症等,胰岛素过多致细胞内钾过多。病理:细胞外低钾致细胞内外钾比值↑、细胞膜超极兴奋性降低致骨骼肌及平滑肌无力甚至驰缓性瘫痪→麻痹,躯干四肢肌肉无力,反射减弱或消失重症→呼吸肌麻痹,心肌收缩无力,心音低钝,心律失常,血压↓可因室性、房性早搏,室性、室上性心动过速,室扑、室颤、阿斯综合征→猝死。4高钾血症血钾5.5mmol/L原因:摄入过多;肾排钾↓;溶血,缺氧酸中毒休克,严重组织损伤、胰岛素缺乏等。病理生理:细胞外钾↑→细胞内外钾比值↓,兴奋性↑,但当血钾增加过多时,钾向细胞内流的电梯度不足,兴奋性↓也可出现与低血钾相同的骨骼肌及平滑肌无力或瘫痪,但颅神经支配的肌肉及呼吸肌常不受累。高血钾可使T波高尖,底部窄。P波低平增宽,P-R延长,ST波下降,也可因室速、室扑、室颤→心脏停跳→死亡,也可出现阿斯综合征→猝死。5高镁血症正常1.3-2.6mg/dL。治疗浓度4-8mg/dL。膝腱反射消失8-10mg/dL;嗜睡10-12mg/dL;呼吸窘迫12-17mg/dL;呼吸麻痹15-17mg/dL;心跳骤停30-35mg/dL。（七）肺栓塞猝死的病理生理栓子种类:血栓、羊水、空气、脂肪、肿瘤等。此处主要是淡血栓。血栓来源:①深静脉血栓,主要来自下肢深静脉;②心脏高危因素妊娠期高凝状态,血流缓慢,血管内皮细胞受损意致血小板聚集→血栓形成;肥胖,高龄多见;长期卧床,心脏病,围产心肌病心衰。血栓如堵住肺主要动脉,可因急性肺缺血突发性呼吸困难,休克,猝死,如广泛肺小动脉被血栓堵塞,也可发生严重缺血缺氧而很快死亡。三、猝死的防治1贵在及时常温下,心跳停止了3秒钟感头晕,10~20秒钟昏厥,4秒钟出现抽搐,并瞳孔散大,60秒钟后呼吸停止,大小便失禁,4~6分钟后脑细胞不可逆损害,10分钟脑组织死亡,如在4分钟内复苏者,一半有存活希望,如超过4~6分钟开始复苏仅10%可救治,超过6分钟仅4%可救治,10分钟以上则有活的希望极低。2第一现场,第一时间的复苏这是心搏呼吸停止复苏的关键,是复苏的最初阶段。目的是维持生命体征,争取进一步复苏机会。2.1快速评估当出现下列表现时可诊断心搏停止,即刻毫不犹豫地就地复苏:①突然意识丧失或痉挛后很快意识丧失;②大动脉搏动消失如颈动脉、股动脉,此为最主要依据;③喘息样呼吸或无呼吸;瞳孔散大;④手术伤口出血突然停止,血色变紫;⑤全身紫绀或灰白当进入现场,通过视、触觉即可快速作出诊断,立刻复苏切不可作复杂诊断如量血压、听心音、心电图或等候上级医师再诊断或转移病人而耽误时间。2.2复苏分三阶段第一阶段：初期复苏,在第一现场,第一时间复苏;应在4分钟内实施第二阶段：后期复苏,用人工方法使心肺功能恢复,复苏循环!呼吸;应在8分钟内进行第三阶段：复苏后治疗,维持心肺脑功能,防治并发症。心肺脑复苏的程序:A:Airway保持气道畅通B:Breathing人工呼吸C:Circulation循环复苏D:Drugs药物E:ECG心电图F:Fibrillation除颤G:Gauge监测H:Humanmentation脑复苏I:IntersiveCare重症监护以上称心肺复苏九则初期复苏(第一阶段)ABC（1）保持气道通畅：头后仰,将下颌向前,向上抬举,也可双手托颌,（2）人工呼吸：口对口人工呼吸呼吸气襄面罩人工呼吸气管插管接呼吸气襄或麻醉机（3）循环复苏：胸外心脏按压胸外心脏按压复苏成功标准：大动脉动脉脉搏可触及或血压可测到瞳孔缩小,口唇转红,出现自主呼吸。药物肾上腺素：适用于室颤心脏停搏异丙肾上腺素：适用于心动过缓,阿托品治疗无效或起搏器安置前碳酸氢钠：适用于纠酸(代谢性为主)。如1~2分钟内复苏成功,一般不用碳酸氢钠。如15-20分钟未成功复苏者慎用。多巴胺：第二阶段以后的复苏需要多学科合作除产科现场人员外,此时相关人员也已应全到位,麻醉科、急救科、ICU、内、外科医生,辅助科室协同抢救。原发病治疗：针对猝死的病因进行相应治疗。预防猝死并发症：猝死并发症如多脏器功能衰竭、感染、酸碱平衡失调,水电介质平衡失调。若为孕妇,需研究适宜的终止妊娠时机及方法。四、孕期生理改变对复苏的影响心血管系统:心输出量↑40%,心率↑15-20次/分,凝血因子↑。仰卧血压↓回心血量↓,动脉血压1.33-2.00kPa(10-15mmHg)。胶体渗透压低,胶体渗透压/肺毛细血管楔压。影响:增加对循环血量的需求,易患凝血,心输出量下降30%,↓胎盘灌注,↓组织灌注,体液易进入组织间隙,出现肺水肿。呼吸系统:呼吸率↑,氧耗量↑20%,潮气量↑。二氧化碳分压↓,喉部角度改变,功能性残气量↓25%。血浆碳酸根|,乳房增大,胸廓顺应性↓,胃肠蠕动减弱胃动力↓,胃食管括约肌张力↓,膈肌上升4~7cm。影响:↓缓冲能力,加快氧分压↓加重缺氧,减少缓冲能力,代偿性呼吸性碱中毒。气管插管困难,减少缓冲能力,呼吸性碱中毒,增加胸外按压的压力,吸入性窒息。五、孕产妇复苏时措施的特殊性生理病理:子宫压迫下腔静脉、主动脉,乳房增加膈肌上抬,胃内容物反流,咽部水肿膈肌上升,子宫压迫下腔静脉、主动脉。措施:左25-30度侧卧,或手法将子宫左推,增加胸外按压力度,助手压迫喉部环状软骨,准备吸引器,早期气管插管,4分钟行围死亡期剖宫产。4分钟规则母体无呼吸可伴动脉血pH及氧分压快速下降。母体无呼吸心跳时,胎儿仅有小于等于2分钟的氧储备。4分钟未能