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1CYCDC/ZQD001-2012保护客户机密及所有权相关资料登记表委托单位资料名称提供者接收者接收日期注：主要用于用人单位提供的内部资料的保存。职业卫生科2CYCDC/ZQD002-2012客户相关资料借阅记录委托单位资料名称借阅者借阅日期经办者返还日期注：主要用于因工作需要用人单位提供的内部资料的借阅。职业卫生科3CYCDC/ZQD003-2012年接收文件登记表序号发文单位文件号文件名称备注注：主要用于科室各种文件的接收登记职业卫生科4CYCDC/ZQD004-2012受控文件发放与回收登记表文件号文件名称领用人发放人发放日期回收日期注：用于科室各类受控文件的发放与回收登记职业卫生科5CYCDC/ZQD005-2012受控文件登记薄文件编号文件名称归档日期存放地点责任保管人备注注：用于科室受控文件的登记、存放和管理职业卫生科6CYCDC/ZQD006-2012文件修订页修订序号对应的条款修订内容批准人批准日期注：用于质量控制体系文件的修订职业卫生科7CYCDC/ZQD007-2012仪器设备安装验收记录表仪器名称及型号：主机出厂编号：到货日期：安装日期：安装调试者：价格：附件：资料清单：验收过程：验收结论：存放科室：责任人：验收人签名：注：用于科室新购仪器设备的安装和验收记录职业卫生科8CYCDC/ZQD008-2012设备采购申请单采购项目：项目说明：供货单位：采购申请科室：采购申请日期：领导意见：注：用于仪器设备的购进申请职业卫生科9CYCDC/ZQD009-2012申诉（投诉）受理登记表顺序号：申诉（投诉）日期：申诉（投诉）者（单位）名称：申诉（投诉）者工作单位：申诉（投诉）者联系电话：申诉（投诉）主要事由：申诉（投诉）者（签名）：日期：受理者（鉴名）：日期；职业卫生科10CYCDC/ZQD010-2012申诉（投诉）意见处理表顺序号：申诉（投诉）日期：申诉（投诉）者（单位）名称：申诉（投诉）者工作单位：受理日期：处理人员：申诉（投诉）主要事由：处理情况记录：单位领导意见：（签名）年月日客户意见：（签名）年月日职业卫生科11CYCDC/ZQD011-2012职业卫生技术服务工作不符合记录表项目名称：样品编号：采样标准：采样日期：检测评价工作不符合主要环节和内容：记录者：日期：年月日注：用于采样检测及评价过程中出现仪器设备、材料和环境的不符合因素，导致检测活动暂停或终止时情况处理记录。职业卫生科12CYCDC/ZQD012-2012不符合项纠正、预防措施记录表不符合项内容：不符合项纠正（预防）措施：措施制定人：日期：年月日领导审批意见：签字：日期：年月日不符合项纠正（预防）措施评价：签名：日期：年月日注：用于采样检测及评价过程中出现不符合情况的预防和纠正记录职业卫生科13CYCDC/ZQD013-2012记录销毁表销毁文件名称：销毁日期：销毁人员文件销毁理由：文件销毁方式：领导审批意见：签字：日期：年月日注：用于已过保存周期的记录的处理登记职业卫生科14CYCDC/ZQD014-2012人员培训考核记录培训人员培训内容培训地点培训时间考核情况注：用于科室人员参加培训考核的记录职业卫生科15CYCDC/ZQD015-2012仪器设备检定计划表申请检定科室：申请日期：年月日申请检定仪器设备清单仪器名称型号检定周期送检时间检定单位送检者领导审批意见：签名：日期：年月日职业卫生科16CYCDC/ZQD016-2012主要检测仪器设备检定/校准一览表仪器名称型号生产厂家检定/校准单位检定/标准日期注：用于科室仪器设备检定/校准记录职业卫生科17CYCDC/ZQD017-2012仪器设备一览表编号仪器名称型号出厂编号技术指标生产厂家价格出厂日期购进日期来源性能状态存放科室保管人注：用于科室所有仪器设备基本情况汇总登记职业卫生科18CYCDC/ZQD018-2012仪器设备履历表仪器型号及名称生产厂商及产地仪器原理主要性能参数出厂日期仪器编号出厂编号启用日期厂家联系人或电话存放地点仪器价格仪器使用说明书验收记录启/停用记录接收时状态校准或检定记录校准或检定日期结果检定单位下次校准或检定日期注：用于科室所有仪器设备的档案管理职业卫生科19CYCDC/ZQD019-2012长阳县疾控中心职业卫生科仪器使用登记薄仪器名称：使用科室：保管人：20CYCDC/ZQD019-2012仪器设备使用登记薄使用参考标准使用缘由（项目名称）使用地点使用时间使用情况良好与否使用人员仪器归还与否是否（要注明情况）是否职业卫生科21CYCDC/ZQD020-2012仪器设备启用、停用申请表仪器名称：型号：购置日期：启用原因：停用原因：申请人：批准人：批准日期：职业卫生科22CYCDC/ZQD021-2012仪器设备故障及维修记录表仪器设备名称：故障原因：维修情况：维修人员签名：日期：年月日经办人：日期：职业卫生科23仪器设备维护保养登记本仪器设备名称：型号：仪器编号：日期：年月-----年月24CYCDC/ZQD022-2012仪器设备维护保养登记表时间维护保养内容执行人职业卫生科25CYCDC/ZQD023-2012仪器设备报废申请表申报科室：申报日期：年月日仪器设备名称：报废原因：领导审批意见：签名：日期：年月日处理人员（签名）：处理日期：年月日职业卫生科26CYCDC/ZQD024-2012长阳县疾病预防控制中心样品移交单采样点样品名称样品数量样品性状样品编号采样时间移交时间移交人签名接收人签名采样点样品名称样品数量样品性状样品编号采样时间移交时间移交人签名接收人签名采样点样品名称样品数量样品性状样品编号采样时间移交时间移交人签名接收人签名采样点样品名称样品数量样品性状样品编号采样时间移交时间移交人签名接收人签名职业卫生科27长阳县疾病预防控制中心职业卫生科年职业卫生技术服务报告书发放登记28CYCDC/ZQD025-2012职业卫生技术服务报告书发放登记职业卫生科报告书编号企业名称发放份数发放人发放日期领取人领取日期29【CYCDC/ZQD026-2012】委托检测与评价协议书（职业卫生技术服务）甲方：联系人：_______________地址：__________________________________电话：_________________乙方：长阳县疾病预防控制中心电话：0717-3820212甲方委托乙方开展工作，相关费用依照湖北省有关收费标准执行。检验项目：依据标准：GBZ159-2004《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》；费用：元收费方式：甲方（公章）：乙方（公章）：甲方代表：乙方代表：身份证号码：年月日备注：1.甲方是单位时应盖公章，是个人时应签名并留身份证号。2.检验报告只对当时检验结果负责，对检验结果如有异议请在15日内提出。3.一式两份，甲、乙双方各执一份。30【CYCDC/ZQD027-2012】长阳县疾病预防控制中心现场检测原始记录单第页，共页单位名称:检测项目:检测日期:年月日技术标准:□GBZ/T189-2007《工作场所物理因素测量》□GB/T18204-2000《公共场所卫生标准检验方法》检测仪器□AWA6270﹢G噪声测定仪□QDF-6数字式风速仪□GXH-3011A便携式红外分析器□ST-85型照度计□TES-1360A型温湿度计□DYM3型空盒气压表□LY-09型WBGT指数仪现场检测结果：编号检测地点温度湿度气压风速噪声dB(A)照度WBGT指数一氧化碳浓度℃％kPam/sLeqMaxlx℃mg/m3采样点布局图采样点布局图检测人：采样单位陪同人：记录人：31【CYCDC/ZQD028-2012】长阳县疾病预防控制中心工作场所空气中有害物质定点采样记录表采样日期：年月日天气：第页，共页单位名称待测物采样仪器□FCY-3T30/D1.5尘毒多用采样仪□TES-1360A型温湿度计□IFC-2防爆型粉尘采样仪□QDF-6数字式风速仪□DYM3型空盒气压表采样方法□滤膜吸附法□活性炭管吸收法□吸收液吸收法□硅胶管吸收法采样标准□GBZ159-2004、□GBZ/T192-2007、□GBZ/T160-2007采样点样品编号采样地点温度℃湿度%气压kPa风速m/s采样流量（L/min）采样时间min生产情况、工人接触情况、防护措施采样点布局图采样者：受检单位陪同者：记录者：32CYCDC/ZQD029长阳县疾控中心职业卫生技术服务合同评审记录表委托单位：服务项目：一、评审内容：1.服务内容、形式和要求2.服务单位资质、能力和资源的确认3.其他说明4.评审结论二、单位领导审批意见三、客户意见