心搏呼吸骤停(猝死)和心肺复苏

1.心搏呼吸骤停——猝死的概念：一个人突然意外地出现心跳呼吸停止，临床上称其为猝死，它是最紧急的临床危象。1.1临床死亡和生物学死亡：1.1.1临床死亡——是指一个病人在心跳呼吸停止后的4—6分钟之前的特定时段，此刻脑细胞处于严重缺氧状态，若行CPR（心肺复苏）有效的话；脑细胞缺氧可好转，功能可恢复，这就是说临床死亡是一个时段很短的相对死亡期，猝死属于临床死亡。它具有双向性，即可以通过有效的CPR逆转，使停止的心跳呼吸恢复，若CPR无效则可进入生物学死亡。1.1.2生物学死亡——是指一个病人在呼吸、心跳停止后的4—6分钟后，出现大脑严重损害，脑细胞功能不能恢复的，不可逆状态，这就是说生物学死亡是在临床死亡期结束而发生的一个不可逆的绝对死亡期，我们的神圣职责是一旦发现病人猝死要即刻迅速地就地抢救，正确而有效地实施CPR，尽可能使猝死逆转。1.2心搏呼吸骤停后的病理生理变化：1.2.1心跳停止时间与临床随之出现的症状体征改变时间对应表：3＂感头晕；10＂—20＂昏厥；30＂—40＂瞳孔散大；40＂±抽搐；60＂呼吸停止，大小便失禁。1.2.2常温下各重要器官耐受缺氧时间极限：大脑：4＇—6＇；小脑：10＇—15＇；延髓：20‘—30＇；脊髓：45＇；心肌:30＇；肾小管：30‘—40’；交感神经节：60‘；肝细胞:1—2h。1.3心搏呼吸骤停猝死的临床诊断。A.心血管系统：冠心病——心肌梗死、严重心律失常（室颤）；主动脉夹层瘤；肺动脉栓塞。B.呼吸系统：气道梗阻（气管异物，喉炎）窒息性哮喘。C.神经系统：大面积脑梗死，脑出血。D.内分泌系统：甲亢危象、肾上腺危象。E.电介质紊乱：严重酸中毒、低血钾、高血钾。F.精神刺激：高度恐惧惊吓而死。G.各种急性严重中毒：一氧化碳、DDV、鼠药。H.各种原因引起的休克。1.3.1病因学诊断——心搏呼吸骤停的常见原因：I.临床诊疗技术中的意外事件。a.手术中麻醉意外；b.心包穿刺或胸穿刺；c.小脑延髓池穿刺；d.心导管检查；e.心血管造影；f.脑血管造影、气管切开、气管插管。J.突发的灾难性意外事故：电击、溺水、自缢、严重创伤。1.3.2临床症状、体征学诊断：a.突然意识丧失——拍肩、呼叫无反应。b.大动脉搏动消失——股动脉、颈动脉搏动消失。c.呼吸停止、紫绀。d.抽搐。e.大小便失禁。f.瞳孔散大。1.4心搏呼吸骤停——猝死时在诊断和紧急处理时易出现的不规行为：1.4.1等待静听心音。1.4.2等待心电图检查。1.4.3等待静脉或动脉输血。2.心搏呼吸骤停的紧急规范化处理流程：2.1CPR（心肺复苏）与CPCR（心肺脑复苏）：2.1.1现代CPR（俗称起死回生术）的发展里程，简要回顾：现代复苏术的奠基人及其复苏三大要素的创立起始于五十年代末，完成于六十年代始，1956年ZOLL提出体外电击除颤法试用患者获成功，1958年PETERSAFAR发明口对口通气法应用于临床，1960年William发明胸外心脏按压法，从此现代心肺复苏术的三大要素面世并应用于临床，形成了一个完整、简明、科学的心肺复苏的急救技术操作规范体系沿用至今。2.1.2CPR的完整概念：CPR技术是特指心搏呼吸骤停（猝死）后，现场急救人员对患者按特定的规范标准，分步实施的电击除颤、人工呼吸、胸外按压和其它相应的一系列抢救心搏和呼吸骤停的急救技术操作的总称。2.1.3我国CPR技术实施的现状分析：由于无国没有规范的急诊医学专业化培训，导致很多急诊急救技术不规范，虽然CPR技术是一项最易掌握，投入最少，见效最快的实用急救术，但在我国能规范操作CPR的医护人员很少，CPR技术在群众中的合格操作普及率几乎是零。2004年北京国际马拉松赛中，一参赛者发生猝死倒卧于地，遗憾的是现场竟无一人对其进行CPR，这种见死不会救的可悲场面，不应该再发生了！在美国公务员、学生、警察、社区居民都要接受CPR的规范化培训，医护人员每2年1次通过CPR专业考核合格后才能颁发执业医师资格证行医。2.1.4现代CPR技术基本原理、操作程序及其最新相关指南解读：2.1.4.1实施CPR的时间窗与疗效比：时间就是生命，心搏与呼吸骤停亡，CPR开始越早，存活率越高，越晚则存活越低。4分钟内实施CPR者50%被救活，4分—6分钟内实施CPR者10%被救活，6分钟以上才实施CPR者仅4%被救活，10分钟以上才实施CPR者被救活的可能性很小。2.1.4.2CPR的基本原理：2.1.4.2.1抑头举颏开放气道及人工呼吸吹气改善缺氧的机制————心搏呼吸骤停后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌和会厌也松弛后坠，使咽喉阻塞，抑头举颏法，可使舌根向上提起，解除咽喉阻塞，使气道畅通，此时就能够顺利地向肺内吹气，由于吹入的气体量只要＞800ml时，则进入患者肺内的氧气量可达到18%（正常时肺脏仅吸收吸入的20%的氧气，其余的80%的氧气按原样呼出），使处于早期委陷状态的肺脏扩张，恢复气体交换改善缺氧。2.1.4.2.2胸外按压恢复血液循环的双泵机制：胸外按压形成血液循环的原理是胸泵（胸腔内的整体压力变化产生的心脏泵血）和心泵（心脏直接受到压力产生的泵血）机制并存发生作用的结果，肥胖者可能以胸泵为主，瘦弱者则以心泵机制为生，停搏时间短者心泵机制占主导地位，停搏时间长者则以胸泵和左房泵占主导地位，另外按压力度、频率、气道阻力、心率等因素也可能在一定程度上对泵机制产生影响。2.1.4.3对国际心肺复苏三期九步法流程（也叫立刻心肺复苏）实施时的相关解读。Ⅰ期CPR——BLS（基础生命支持）或称之为徒手心肺复苏。·实施时限：心搏、呼吸骤停的4分钟内。·实施地点：事发现场（院内：病房或急诊观察室；院前：家庭、办公室、公共场所、路旁）。·施术者：第一目击者。·施术内容：TV——（Thumpversion）拳击除颤：单手握拳，用拳头的小鱼际，从患者胸骨中部上方30cm处迅速有力地向胸骨中部捶击1—2次，如患者心跳、意识、大动脉搏动均恢复，则停击，未恢复者不必再击，可选电击除颤或胸外按压，人工呼吸。此法适合于非专业人员现场急救无电击除颤仪时，其原理是：捶击产生的机械能可转变为5—15焦耳的电能，它可使折返路径除极化，使得刚刚发生的室速或室颤消除。此法的适应症：心电监护下目击到的室速或室颤（5秒钟内）；4分钟内发生的心搏呼吸骤停者。同时·P(posture)—体位：置患者于硬板床或硬地面，处仰卧位，术者位于患者右侧。完成·A(airway)—畅通气道：垫肩法适合非专业的现场抢救，要求置患者仰卧位的同时，将枕头或同类物品置于患者的双肩下，由于重力的作用可使患者头部自然后仰，拉直下垂的舌咽部肌肉，使呼吸道通畅（颈部位损伤者该法禁用）；口咽管法——最适合于专业急救人员，一人在院外现场抢救时使用，该法简便能迅速畅通气道，避免了口对口人工呼吸时的交叉感染，它是一个“S”型的扁腔软塑管，大弯头的适合成人用，小弯头的适合儿童用，插口咽管时，要使咽管的自然弯曲与舌弓的自然弯曲一致，不可插反，涂抹石蜡油动作要轻柔。B(Breathing)：人工呼吸——·吹气人工呼吸：口对口、口对鼻、口对口鼻、口咽管吹气。·面罩气囊正压人工呼吸。·口对口吹气人工呼吸适应症——不管是什么病，只要患者呼吸停止或者自主呼吸微弱，难以维持最低的供氧量时，都可以用口对口人工呼吸的方法来抢救。方法：·解开过紧的胸部衣扣、胸罩；·将一层薄的织物如手帕覆盖在患者嘴唇上，·操作者先做数次深呼吸，然后再深吸一口气；·将自己的口唇紧密包裹患者的口唇；·一只手捏住患者的鼻孔使其闭塞；·另一只手将患者的下颏抬起；·边吹气边观察患者胸部起伏与否；·吹气完毕后放开紧闭的口鼻，让患者肺内气体自然流出；如此周而复始。注意事项：·每次吹气量800—1200ml，＞1200ml时可造成胃大量充气；·吹气时暂停按压胸部；·儿童吹气量需要视年龄不同而异，以胸廓上抬为准；·每按压30次，吹气两口即30：2；·有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一次。·口对鼻吹气人工呼吸：适应症：牙关紧闭不能张口或口部严重损伤患者。方法：先将患者口唇紧闭，再将气体从患者鼻腔吹入。·口对口鼻吹气人工呼吸：适应症：婴幼儿患者。方法：操作者用自己的口唇同时将患儿的口唇复盖，吹气时，同时将气体从其口腔、鼻腔吹入。·口咽管吹气人工呼吸：适应症：院外抢救心脏骤停患者在无气管插管条件时，急救专业人员的首选方法。方法：通过插入的口咽管将空气吹入肺内。·面罩气囊正压人工呼吸：适应症：适合于双人心肺复苏操作时使用。方法：将面罩气囊与患者面部紧密结合或用四头带将其固定勿使漏气；一手按压气囊，每次供气500—800ml，挤压频率12—14次/分。·口对口吹气人工呼吸在心肺复苏中的作用自九十年代以来已受到众多学者和临床医师的挑战和质疑：·吹入的气体中二氧化碳高达2%，高浓度的二氧化碳对心功和中枢神经有明显抑制作用。·同时进行人工呼吸和胸外按压无法达到规定的标准——在单人复苏的操作中无法达到，在双人操作的复苏中，由于两个动作的相互干扰很难顺利完成。·口对口吹气人工呼吸时反胃及吸入性肺炎发生率达到10%—35%，吹入空气常进入患者的胃内，使胃内充满空气，同时患者接受胸外按压，很容易使胃内容物返入呼吸道。·单纯使用胸外按压而不做人工呼吸的复苏组与使用胸外按压和人工呼吸并举的对照组比较后，复苏成功率无显著差异，故一些学者提议在心肺复苏的早期不用口对口人工呼吸其理由是：单纯胸外按压可产生5—7L/min的通气量，在心搏骤停的4分钟内仍可维持有效的血氧浓度；在复苏时是否完全抛弃口对口人工呼吸，正有待于进一步探讨。C(circulation)——胸外心脏按压（人工循环）·人工循环的模式：闭式按压，开胸按压。·闭式按压术：适应症：心搏呼吸骤停者主要无严重的胸廓畸形，胸廓外伤及胸壁有关疾患者，均可实施闭式按压术。方法：·术者位于患者右侧。·以胸骨上2/3与下1/3交界点为按压部位（中、下1/3交界处）；儿童与婴幼儿则以双乳突连线中点下一横指为按压部位。·用一手的掌根紧贴患者胸壁按压点。·另一手掌根重叠复盖于第一只手掌根的手背上。·手指并拢或相握持。·双肘伸直。·以髋关节作为支点，以躯干作为力臂，以双上肢作为活塞。·利用上半身的体重和肩、背及上肢肌肉的力量垂直向下按压。·按压深度：成人－4—5cm，5—13岁儿童3cm，婴幼儿2cm。·按压频率100次/分。·按压与呼吸比：30：2。（传统：单人复苏15：2；双人复苏1：5；2000年国际复苏指南修定为无论单人或双人均为15：2，2005年AHA复苏指南推荐为30：2）。注意事项：·操作者手掌根部要在按压期间始终紧贴胸部，·按压要有力度达到胸骨下陷3—5cm。·按压要垂直，用力要均匀，防止肋骨骨折。·每按压5个周期后才能评估有效与否（一个周期按压30次，辅助呼吸2次）。·开胸式按压术：适应症：胸廓畸形、外伤、疾患无法实施闭式按压者。方法：手术开胸后，接触心包按压心脏。·主动脉加压减压术——ACD—CPR：是1992年面世的一种辅助胸外按压心肺复苏术，辅助按压工具被称为安保心脏泵。它具有人工循环和人工呼吸的双重作用，使患者心排血量增加2.5倍，平均动脉压提高到88.9mmHg，使冠脉流量剧增，其辅助呼吸作用显著，使用后患者血氧饱和度与按压加气管插管患者无明显差异。Ⅱ期CPR—ALS（高级生命支持，也称进一步生命支持）·实施时限：此期CPR几乎全由急救专业人员完成，在院内凡急救设备完善，岗位责任制到位，事发后应该做到在4分钟内实施。在院外由于事发现场距120急救中心的距离远近不等，现场事发后训练有素的群众甚少，很难做到在BLS基础上即可投入到ALS救治上，往往是事发后5—10分钟内120急救车方能赶到，实际上实施的是延续期的ALS。·实施地点：院内是在EICU、CCU、ICU或急诊科抢救室院外是在事发现场或120车运转途中。·实施术者：急救专业人员。·施术内容：D（deFibrillation,drug）除颤，用药。·除颤的时间窗与疗效对应比较