心源性猝死及心肺复苏

心源性猝死及心肺复苏江干医院李杨心源性猝死以心脏骤停的特征为基础，出现症状后一小时内未预料到的心脏原因死亡。心脏骤停的表现：室颤，心室静止，电—机械分离。流行病学年龄：高发年龄在45-75岁之间性别：男性发生率高于女性病史：大多数病人有既往心血管病史多发季节：冬季，气温越低，冠心病猝死发生越多多发时间：周一，凌晨至午后发生较多多发地点：家、送医院途中、公共场所%诱因：情绪激动和劳累最常见先兆症状胸痛胸闷70%提示不稳定的心肌缺血心悸38%提示心力衰竭或心律失常晕厥30%提示严重心律失常或严重心肌缺血心源性猝死的危险因素长期危险因素：可以引起冠心病的危险因素如高血压病，高脂血症，吸烟和超重等。近期危险因素：6个月内的心肌梗塞，梗塞后心绞痛，各种器质性心脏病合并的心力衰竭，心律失常可能发生心源性猝死的心血管疾病冠心病包括AMI、OMI、不稳定性心绞痛、无症状性心肌缺血等。冠状动脉栓塞（如感染性心内膜炎）急性冠状动脉炎高血压病心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等主动脉瓣狭窄等瓣膜病变预激综合症心房纤颤、旁道前传长QT间期综合症夹层动脉瘤急性肺栓塞先天性心血管畸形等心源性猝死分类1、心律失常性猝死是指无致死性循环衰竭情况下，骤然的意识丧失和脉搏消失。是心源性猝死最常见类型。2、循环衰竭性猝死①由外周循环衰竭所致，如夹层动脉瘤破裂；②由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克。心源性猝死的发生机制AMI、不稳定心绞痛、缺血-再灌注损伤、高血压心肌肥厚心肌瘢痕、室壁瘤、扩张型心肌病、肥厚型心肌病各种器质性心脏病不适当治疗干预心肌缺血心肌损伤心衰电解质紊乱,药物致心律失常作用室扑室颤心室停搏电机械分离心脏电生理状态不稳定频发室早多源室早成对室早RranT短阵室速持续室速心肺复苏概念：指对于任何原因引起的呼吸停止、心脏骤停，及时有效地采取措施对患者进行抢救治疗，使循环和呼吸恢复，这些措施称心肺复苏。心肺复苏对象：心脏骤停→猝死心源性猝死(SCD)是因心脏原因引起的自然死亡。发生时在急性症状开始1h以内突然意识丧失。既往可有或无心脏病史，猝死发生的时间和方式无法预知。成功的关键：速度呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降7~10%，超过12分钟，生存率只有2~5%4分钟内初级心肺复苏，8分钟内高级心肺复苏除颤往往是抢救成功与否的关键，因为室性快速性心律失常在成人心脏骤停中最常见。若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害主张开展公众参与的除颤完整的心肺复苏包括基础生命支持（BLS）：此措施主要是迅速建立有效的通气和人工循环，以保证脑组织及其他重要脏器的血供，支持基本生命活动。高级心血管生命支持（ACLS）：在BLS的基础上使用药物或电技术（除颤或起搏）来恢复自主心律和呼吸，以维持生命活动。延续生命支持（PLS）：主要为脑复苏、原发病的治疗和并发症的防治。初级心肺复苏定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧重要性：直接关系到心脏骤停的病死率和病残率最简单的方法往往是最有效的方法初级心肺复苏适应症呼吸停止：溺水、卒中、气道异物、烟熏、会厌炎、药物过量、电击、创伤、心肌梗塞、昏迷等心脏骤停：室颤、室速、心脏静止、电机械分离如何判断心脏骤停1.意识丧失，深昏迷，呼之不应2.大动脉搏动摸不到3.叹气样呼吸或呼吸停止4.瞳孔散大，对光反应消失5.紫绀初级心肺复苏操作顺序评估意识状态启动急症医疗服务系统心肺复苏的ABC——A:Airway开放气道——B:Breathing救生呼吸——C:Circulation人工循环“D”除颤面罩加压人工呼吸法将病人的体位按以上方式摆放妥当，呼吸道清理通畅。呼吸囊一端接通氧气，一端接通面罩，并将面罩按压在病人的口鼻处。一人负责固定病人的头部，将面罩按紧在病人的口鼻处，以避兔周边漏气，另一人持续挤压呼吸气囊，面罩内加压注人氧气。人工挤压气囊的频率为每分钟12～16次左右。呼吸囊与面罩的接口处有一活瓣，可防止呼出气体被重新吸人到气囊中。初级心肺复苏救生呼吸无氧气供应，潮气量10ml/kg（700～1000ml），在2秒钟内送入有氧气供应（40%），潮气量可减至７ml／kg（400～600ml），1～2秒钟内送入换气充足的表现是可见到胸部起伏，呼气时可听到或感觉到气流。初级心肺复苏救生呼吸注意事项：注意保持气道通畅两次进气期间应使气体彻底呼出起初换气未成功→将头重新调整位置→再作尝试换气→仍不能换气→应行气道异物处理避免胃扩张单纯进行救生呼吸,每分钟10～12次（插管后应以12～15次/分）,间隔4～5秒一次,频率过高会降低冠脉灌注压初级心肺复苏人工循环评估：检查有无循环的征象（呼吸、咳嗽、身体移动）非专业抢救者不要求判断有无脉搏卫生保健人员仍要求检查脉搏（颈动脉、股动脉）胸外按压：——无意识、无呼吸者先行两次救生呼吸——进行胸外按压胸外按压技术使患者去枕，仰卧在硬板床上。术者身体前倾，左手掌放置于胸骨中下段1／3交界处，右手压在左手背部，两手交叉重叠，双手的重心必须在一条垂直线上胸外按压技术两手借助身体的重量向下按压，按压过程中始终保持肘关节伸直，不要弯曲；双肩、上臂、前臂与双手应保持为一条向下垂直的直线，这样就可使双肩的力量直接作用到胸骨上垂直下压，深度4～5cm下压后迅速完全放松，以利血液回流至胸腔放松期手不要离开胸壁，减少对胸骨的冲击力下压与放松各占50%时间，产生有效灌注压频率：100次/分不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为15：2（气管插管成功者仍可用5：1）胸外按压的有效标志缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达60mmHg；有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。注意事项进行4个循环的通气-按压后，要对病人进行再评估，确定有无自主呼吸和循环的恢复。中断时间不要超过10秒钟一般不要搬动病人，一定要搬动，则做好一切准备后，停止CPR，立即搬动，中断时间越短越好初级心肺复苏除颤-D大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤成功除颤的可能性随时间延长迅速降低1分钟——90%；5分钟——50%7分钟——30%；12分钟——2%~5%早除颤的定义是在接到呼叫后5分钟内除颤医院内早除颤是指院内各处有除颤器，有经过培训可使用除颤器的第一抢救者，可在＜3分钟内除颤盲目除颤指一旦发现心跳骤停，不论其发生机制如何，如果现场具备除颤器，应首先进行电击除颤，然后再确定其发生原因。因为在心跳骤停病人中，室颤占了绝大多数，在70％～90％以上，尽管其中部分病人并非属于心室颤动或扑动，除颤治疗可能导致无效，但由于早期除颤的成功率明显提高，所以对所有心跳骤停病人采取这种做法，可以提高总体的复苏成功率。电除颤治疗对抑制性心律失常与电－机械分离的病人无任何有效作用，但也未产生有害的作用。室颤初发时为粗颤，此时的除颤成功率相对较高，而转为细颤后，表明心肌内形成弥漫性的折返，除颤成功率减低，使用肾上腺素等药物后可使细颤转为粗颤，将提高除颤的成功率。高级心肺复苏（ACLS）内容初级心肺复苏除颤给氧，通气和气道支持的辅助装置循环辅助装置药物治疗复苏后治疗高级心肺复苏除颤指征：室颤；有血液动力学障碍的室速；药物治疗无效的室速严重心律失常—室性心动过速宽而畸形的QRS波连续出现≥3次，基本规律，频率≥100次/分，ST-T与主波方向相反。严重心律失常—心室扑动和颤动是最严重的致命性心律失常。临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止、心音和大血管搏动消失，血压无法测出。立即行心肺复苏，非同步直流电除颤。电极板的位置电极板分为心底和心尖部两个电极。心底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间，即右锁骨内侧段的正下方；心尖部电极放在左胸外下部，位于第五肋间左锁骨中线与腋前线之间。电极摆放的位置必须置于心脏的长轴线上，以便放电时对心脏产生最大的作用。两个电极的距离至少要在10cm以上，否则放电时大部分电流将通过皮肤短路而不经过心脏，作用于心脏的能量将不足以产生作用。电极板的位置如病人佩有起搏器，除颤电极不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位干左侧或右侧的锁骨下窝处。一般来说心底部除颤电极距离起搏器的位置至少要在8cm以上。无论如何也不要将电极放在胸骨上，以免明显减弱除颤时放电时的能量。电除颤时操作者必须使电极紧贴病人的胸壁，保证电极与胸壁的完全接触，避免对组织的损伤。如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧伤皮肤。除颤操作步骤设置：拨动旋转钮设置所需能量；充电：其中心尖电极上带有充电按钮，按下后仪器开始充电；放电：双手同时按下两个电极上的放电按钮，完成除颤过程。除颤完成后将电极板仍固定于原位，以观察病人心电图的变化。放电能量对室颤，单相波形放电可从200J开始，无效则立即给第二次200～300J，再无效立即给第三次360J。室颤或无脉搏室速的双相波除颤建议能量150J室速：能量取决于室速异常的形态学特征及其速率。—单形室速，不论有无脉搏—100焦耳—多形室速：—200焦耳除颤方式室颤→非同步放电室速→可试用同步放电→但若是触不到脉搏，有神志不清、低血压、肺水肿、或QRS高度畸形而无法同步→非同步电击电除颤注意事项一线抢救人员必须熟悉除颤器仪器的所有部件、操作方法和简单故障的排除，事先反复演练是最好的方法。除颤器必须始终保持在位，并定期检查各个部件有无故障，如有故障应立即更换；每次必须检查仪器充电时能否达到300瓦秒这一技术指标。除颤器平时要保持充电状态，并备用充电电池。导电糊与除颤器在同一处保存，两者不允许分开存放。放电之前确认病人身体与其他导体绝缘，警告其他抢救人员与病人脱离接触。抢救现场有高浓度氧、吸人性麻醉药：须立即关闭并打开门窗通风，以防引起爆炸和火灾。心电监护下发生室颤时的处理室颤发生后的数秒钟之内病人首先感觉头晕、心悸，数秒钟后将出现意识丧失。如果医护人员在场发现室颤、室扑或快速性室性心动过速，最好的办法是嘱病人连续性咳嗽。通过连续性胸泵作用在短时间内维持一定的循环压力，其作用可维持10余秒钟左右，尽管时间很短，但可能为其复苏争取到宝贵的时机。如病人无力咳嗽，除颤器尚未准备就绪，抢救者可先在病人胸前叩击，但一次即可，然后立即开始人工循环与人工呼吸。在敦促病人连续咳嗽的同时，还应尽快地准备抢救工作。其中除颤器的准备应安排在首位，抢救者必须将除颤器电极准备就绪，打开充电开关，准备300J的能量。一旦病人无力继续咳嗽，将很快出现意识丧失，此时可立即予以电除颤。这种情况下的除颤成功率很高，部分病人可获得迅速复苏。室颤/无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，3~5分重复或加压素40IUiv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）次级ABCD：A：使用气道辅助设备B：进行可靠氧合和通气C：建立静脉通路，鉴别心律失常，进行心电监测，用药D：鉴别诊断，寻找并治疗可纠正的原因高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置气管插管：益处：气道隔离，减少误吸，保持通畅保证一定的潮气量，提供给药途径适应症：——无法用其他方法给无知觉的病人通气——无保护性反射高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置气管插管注意事项：先予3分钟高流量吸氧插管操作中断通气不应超过30秒再次插管前吸入纯氧15~30秒位置确认：气囊位于声带下方深度距门齿19~23cm高级心肺复苏药物治疗给药途径：若心肺复苏时尚无通道，应首先建立外周静脉途径——优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏——缺点：药物到达中心循环的时间长——只可考虑肘前静脉或颈外静脉——药物应以弹丸式快速注射——注射药物后立即给20ml液体注入——抬高肢体10～20秒钟高级心肺复苏药物治疗给