2017国家基层高血压防治管理指南

国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南2017国家心血管病中心国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室国家基层高血压防治管理指南_V1.3_2017.7重要声明适用本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。本指南适用于基层医疗卫生机构，包括：社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室。管理对象年龄≥18岁的成年高血压患者。解释权国家卫生计生委基层卫生司和国家心血管病中心，分别对本指南的管理及诊疗部分享有解释权。修订期限2017年7月第1版发布，常规每两年修订一次。指南获取国家心血管病中心官网联系方式国家基层高血压管理办公室地址：北京市门头沟区石龙西路国家心血管病中心C楼邮编102308邮箱：[e-mail]目录指南制定说明………………………………………………1基层高血压管理基本要求……………………………………3组建高血压管理团队……………………………………………3配置基本设备……………………………………………………3保障基本药物……………………………………………………3基层高血压管理流程…………………………………………4高血压诊断……………………………………………………6血压测量…………………………………………………………6高血压诊断标准…………………………………………………8评估………………………………………………………………9高血压治疗……………………………………………………10治疗原则…………………………………………………………10降压目标…………………………………………………………10生活方式干预……………………………………………………10药物治疗…………………………………………………………12转诊……………………………………………………………19高血压长期随访管理…………………………………………21附件……………………………………………………………22国家基层高血压防治管理指南_V1.3_2017.71指南制定说明制定目的当前，估计我国高血压患病人数已达2.7亿。包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病在内的高血压严重并发症致残和致死率高，已成为我国家庭和社会的沉重负担。然而，高血压可防可控。研究表明，降压治疗可降低脑卒中风险35%~40%，降低心肌梗死风险20%~25%，降低心力衰竭风险超过50%。因此，预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）是高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。国家基本公共卫生服务项目中的高血压患者健康管理，旨在通过合理、有效的治疗，提高血压达标率，减少或延缓并发症的发生，以达到降低病死率、提高生活质量的最终目的。为满足广大基层医务工作者的需要，有效支持基层高血压管理，国家卫生计生委基层卫生司委托国家心血管病中心成立的国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室（简称高血压办公室），特组织相关专家制定本指南。制定原则本指南制定的核心是可操作性，同时兼顾管理效果的可追踪、可考核。提供基层医务人员可掌握的简单实用的治疗方案。药物治疗的推荐以具有明确循证医学依据的药物为基础，逐步实现基层医疗卫生机构与上级医院在高血压管理上的同质化。制定范畴本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群涵盖辖区内≥18岁的成年高血压患者。本指南主要内容包括基层高血压管理的基本要求、管理流程、诊断方法、治疗方案及长期管理要求，为确保其可实施性，以直接国家基层高血压防治管理指南_V1.3_2017.72的操作推荐为主。为提高基层医务人员高血压诊疗水平，将辅以《国家基层高血压防治管理手册》（以下简称《手册》），对指南涉及的推荐内容进行详细说明，提供推荐依据，扩展相关临床知识。缩略语说明ACEI：Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitor，血管紧张素转换酶抑制剂ARB：AngiotensinReceptorBlocker，血管紧张素II受体拮抗剂CCB：CalciumChannelBlocker，钙通道阻滞剂BP：BloodPressure，血压SBP：SystolicBloodPressure，收缩压DBP：DiastolicBloodPressure，舒张压TC：TotalCholesterol，总胆固醇LDL-C：Low-DensityLipoproteinCholesterol，低密度脂蛋白胆固醇HDL-C：High-DensityLipoproteinCholesterol，高密度脂蛋白胆固醇国家基层高血压防治管理指南_V1.3_2017.73基层高血压管理基本要求组建高血压管理团队依托家庭医生制度建设，基层医疗卫生机构成立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成的高血压管理团队，在机构主要负责人的领导下，通过签约服务的方式，按照本指南要求，为辖区内高血压患者提供规范服务，并获得相应报酬。团队中的家庭医生为经国家统一考核合格的医务人员。配置基本设备血压计：推荐使用经认证的上臂式电子血压计；允许使用传统的台式水银柱血压计。血压计应定期校准。不推荐使用腕式或手指式电子血压计。其他应配备设备：身高体重计、血常规分析仪、尿常规分析仪、血生化分析仪、心电图机，定期校准。还需准备测量腰围的软尺。有条件的基层医疗卫生机构可配备动态血压监测仪、心脏超声设备、血管彩色多普勒超声波设备、胸部X线检查设备及眼底检查设备等。保障基本药物基层医疗卫生机构应配备下述五大类降压药，即：A：ACEI和ARB。ACEI与ARB降压作用机制相似，应至少具备一种；B：β受体阻滞剂；C：CCB，即钙通道阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂常用于降压；D：利尿剂，噻嗪类利尿剂常用于降压。国家基层高血压防治管理指南_V1.3_2017.74基层高血压管理流程基层医疗卫生机构应承担原发性高血压的诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时转诊。管理目标是降压达标，降低并发症发生风险。生活方式干预+药物治疗单纯生活方式干预最多3个月可选择SBP＜160且DBP＜100mmHg且无合并症3评估：病史、查体、辅助检查确诊高血压3个月随访年度随访评估首诊SBP≥140和/或DBP≥90mmHg1SBP≥180和/或DBP≥110mmHg2SBP≥140和/或DBP≥90mmHg1SBP＜140且DBP＜90mmHg4周内非同日两次复诊否是转诊是是转诊后2-4周随访是否至少3种药物足量未达标初诊转诊随诊SBP＜180且DBP＜110mmHg达标4达标4达标4达标4每2-4周随访调药跟踪随访或转诊后2-4周随访立即药物治疗或转诊基层高血压管理流程图5安静休息后复测仍未下降随访转诊5国家基层高血压防治管理指南_V1.3_2017.75诊疗关键点1.血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准2.诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg为界，非同日三次超标确诊3.健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平4.治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理5.基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制注：1SBP：收缩压；DBP：舒张压。“和/或”包括以下三种情况：①SBP≥140mmHg且DBP≥90mmHg；②SBP≥140mmHg且DBP 90mmHg；③SBP 140mmHg且DBP≥90mmHg。2“和/或”包括以下三种情况：①SBP≥180mmHg且DBP≥110mmHg；②SBP≥180mmHg且DBP 110mmHg；③SBP 180mmHg且DBP≥ 110mmHg。3合并症：指冠心病、心力衰竭、脑卒中、慢性肾脏疾病、糖尿病或外周动脉粥样硬化病。4达标：一般高血压患者，收缩压 140mmHg且舒张压 90mmHg即为达标；年龄≥80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压患者，收缩压 150mmHg且舒张压 90mmHg为达标。5初诊转诊：见第19页。6随访转诊：见第19页。基层高血压管理流程图国家基层高血压防治管理指南_V1.3_2017.76高血压诊断一、血压测量（一）测量方式1、诊室血压：基层医疗卫生机构应以诊室血压作为确诊高血压的主要依据；2、家庭自测血压：作为患者自我管理的主要手段，也可用于辅助诊断（家庭自测血压方法详见《手册》）；3、动态血压监测：有条件的基层医疗卫生机构可采用，作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。（二）测量仪器1、选择经认证的上臂式电子血压计或符合标准的台式水银柱血压计，定期校准。2、袖带的大小适合患者上臂臂围，袖带气囊至少覆盖80%上臂周径，常规袖带长22~26cm，宽12cm，上臂臂围大者应换用大规格袖带。（三）测量方法规范测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准。安静放松：去除可能有影响的因素（测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等，国家基层高血压防治管理指南_V1.3_2017.77排空膀胱），安静休息至少5分钟。测量时取坐位，双脚平放于地面，放松且身体保持不动，不说话。 位置规范：上臂袖带中心与心脏（乳头水平）处于同一水平线上（水银柱血压计也应置于心脏水平）；袖带下缘应在肘窝上2.5cm（约两横指），松紧合适，可插入1-2指为宜。台式水银柱血压计测量时，听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，勿绑缚于袖带内。 读数精准：电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0，2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。注意：（1）首诊测量双上臂血压，以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过20mmHg，应转诊除外继发性高血压。（2）确诊期间的血压测量，需间隔1~2分钟重复测量，取两次读数的平均值记录；若收缩压或舒张压的两次读数相差5mmHg以上，应测量第3次，取读数最接近的两次的平均值记录。国家基层高血压防治管理指南_V1.3_2017.78二、诊断标准1、以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg1，建议在4周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。2、诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。动态血压和家庭自测血压诊断高血压的标准见表1，具体参见《手册》；无条件的，建议转诊。表1诊室及诊室外高血压诊断标准分类 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 诊室≥140和/或≥90动态血压监测白天≥135和/或≥85夜间≥120和/或≥7024小时≥130和/或≥80家庭自测血压≥135和/或≥853、注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况（见下文“转诊”章节）。4、特殊定义：白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。1收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg：“和/或”表示包括三种情况，即收缩压≥140mmHg且舒张压≥90mmHg、收缩压≥140mmHg且舒张压＜90mmHg、收缩压＜140mmHg且舒张压≥90mmHg。下文中出现的“和/或”意义相同。国家基层高血压防治管理指南_V1.3_2017.79单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。三、评估目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查：病史：既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭、