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摄食-吞咽障碍的评定与康复中国康复研究中心神经康复科摄食-吞咽功能的发生机制•摄食-吞咽过程指从认知开始，食物经口腔、咽部、食管到胃部的全过程。•Leopold（1983）把这一过程以食块的位置分为先行期（认知期）、准备期、口腔期、咽部期、食管期5个阶段，如下图所示。先行期•准备期•摄食-吞咽的5期口腔期（第1相）•咽部期（第2相）吞咽的3相•食管期（第3相）摄食-吞咽功能的发生机制•吞咽食物必须通过3个“门”3个“房间”•3个“门”：•口唇、咽喉入口处、食管入口处•3个“房间”：•口腔、咽喉、食管•食物只有顺利地通过这3个门及3个房间，才能完成正常的吞咽动作。摄食-吞咽功能的发生机制•摄食吞咽动作的完成需要以下六个步骤：（1）食物的认识（2）食物向口腔内的输送（第1个门第1个房间）（3）咀嚼与食团的形成（第1个房间）（4）将食团输送到咽喉部（第1个房间第2个门）：口腔期（5）通过咽喉部向食管部输送：吞咽反射（第2个门第2个房间第3个门）：咽喉相（6）通过食管（第3个房间）：食管相摄食-吞咽功能的发生机制两个窗户分别为与鼻腔相通及与气管相同的入口将食团移送至舌根部及咽喉部时（第1个房间第2个房间）第2个门开放第1个窗户关闭食团由咽喉部向食管部输送时（第2个房间第3个房间）第2个门关闭两个窗户均关闭第3个门开放摄食-吞咽功能的发生机制吞咽与呼吸的关系•二者均与延髓中枢有密切的关系•吞咽在吸气的终末相或呼气的初期相完成•吞咽的瞬间呼吸停止•吞咽完成后为呼气相摄食-吞咽功能的发生机制吞咽反射时的三个条件（食物通过3个门进入第3个房间）1）喉头上举2）气道关闭3）食道开放摄食-吞咽功能的发生机制吞咽完成后三个条件（食物在第3个房间内）1）喉头下降2）气道开放3）食道关闭摄食-吞咽功能的发生机制误咽的三种方式1）吞咽反射前误咽2）吞咽反射时误咽3）吞咽反射后误咽引发摄食-吞咽障碍的病因除了器质性吞咽障碍和功能性吞咽障碍外还存在心理因素的原因神经性厌食痴呆、厌食抑郁症心身疾病等引发摄食-吞咽障碍的病态分类1.形态异常先天性：口唇、腭裂的障碍后天性：牙齿对合不好、咽喉、食管部的障碍2.中枢神经、周围神经、骨骼肌的异常发育障碍：脑瘫、精神发育迟缓等后天的障碍：脑血管障碍、痴呆、帕金森病、肌营养不良、脑外伤、肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化等3.其他：老化、废用综合征等吞咽障碍的诊断如患者存在流口水、构音障碍、湿性罗音、进食呛咳、反复肺部感染、体重下降、口腔失用、伴有神经病学检查异常即可诊断吞咽障碍吞咽障碍的临床症状1、吃饭时出现呛咳2、喉头上举的延迟3、声音嘶哑4、痰的性状及量的变化5、进食内容的变化6、进食时间延长7、进食感到疲劳8、咽喉部异常感临床观察重点•进食时是否噎•咳嗽:进食中,饭后,夜间•痰:形状,量,色•咽喉异物感,食物残留感•吞咽困难感•声:饭后嘎声,有无湿性嘎声•食欲低下•饮食内容的变化•进食时间延长,进食方式变化•进食自觉疲劳•口腔内不清洁吞咽障碍的诊断吞咽障碍是脑血管病常见的症状之一，可分为真性延髓麻痹所致或假性延髓麻痹所至，其康复治疗给予后不同，必须与与鉴别评定的目的•诊断：是否存在摄食-吞咽障碍摄食-吞咽障碍的程度/类型•危险管理•预后预测•制定训练方法及确定进食方式摄食-吞咽障碍的评定摄食前的评定首先检查基础疾病、全身状态、意识水平、高级脑功能、摄食-吞咽功能。（1）基础疾病的把握及发生经过：对进行性和非进行性基础及并采取的康复手段有所不同，要在确认基础疾病的基础上，分析病态特征，把握发病后经过。（2）全身状态：注意有无发烧、脱水，有无低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食状态摄食-吞咽障碍的评定摄食前的评定（3）意识水平：对患者意识状态进行评定，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间变化。（4）高级脑功能：检查语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。（5）摄食-吞咽功能口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬，吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状况、构音、发声、口腔内知觉、味觉等摄食-吞咽障碍的评定摄食-吞咽功能摄食-吞咽功能的检查：饮水测试反复唾液吞咽测试（RSST）颈部听诊颈部触诊反复唾液吞咽测试（RSST）RSST是一边触摸喉头隆起，一边反复空吞咽三次，观察吞咽运动时候头上提情况。反复唾液吞咽测试（RSST）方法：1、被检查者原则上应采取坐位，但是如不能采取坐位，半坐位也行。2、检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结及舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动的强度及距离。当口腔干燥不能吞咽时，可用1毫升水湿润舌头。如30秒以内能空吞咽0-1次，说明进食有问题。此方法不需要特殊的器具，且在短时间内完成，即经济又安全。饮水测试让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间。1、能1次饮完，无呛咳、停顿（5秒以内）2、分2次饮完，但无呛咳、停顿3、能1次饮完，但有呛咳4、尽管分2次饮完，但有呛咳5、有呛咳，全部饮完有困难饮水测试评估标准正常范围：1次饮完，在5秒以内可疑：1次饮完，在5秒以上或分2次饮完异常：上述3-5项颈部听诊法•1、在听诊前尽可能让患者咳出口腔内或咽喉内的唾液或痰（必要使用吸引器）。•2、根据患者的吞咽能力，吞咽1-5ml的水。•3、把听诊器放于颈部，听取吞咽音。•4、吞咽后，让患者呼气，听取呼气音。摄食过程评定•先行期：意识状态，又无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。•准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落，舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。•口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。•咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。•食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。辅助检查（1）VE(videoendoscopy)评定法VE评定法纪电视内窥镜检查法，是通过软性内窥镜进行检查，同时录制并摄影检查情况、评定进食、吞咽障碍的一种方法。此方法也可用于有意识障碍的急性期患者，且检查场所不受限制，可在门诊也可在ICU病房，可重复数次反复进行。（2）VF电视荧光镜检查（videofluorognaphy）评定法VF评定法是使用X线透视装置，让其吞咽被造影剂观察其从口腔到咽喉、食道移动情况，其评估内容如下表：VF检查观察内容1、口腔期状况（1）口腔内保留（口舌闭合、造影剂箱咽喉部非随意流动）（2）食块状形成（在舌中央部形成）2、造影剂从口腔向咽喉部输送（1）口腔内的异常滞留（2）颈部异常运动（3）向鼻腔内逆流3、观察咽喉（1）有无咽反射（2）向咽喉上方、前方移动（3）通过咽喉部的时间VF检查观察内容4、有无流入气管内（1）吞咽前期型（2）吞咽期型（3）吞咽后期型（4）混合型5、咽喉-食道是否有残留物（1）梨状窝、喉内造影剂贮留（2）轮状咽喉肌松弛不全6、食道状况此方法当口腔期及咽喉期有问题时，是一种最确切的方法，但是由于患者的觉醒程度或疲劳程度不同，检查结果也有差别，检查的重复性及可靠性也有争议。对于重症及急性期的患者，此方法不能施行。摄食-吞咽障碍重症度的判定无误咽7正常范围没有问题，没有必要训练6怪度问题直接、间接训练。同时调整食物形态。5口腔问题问题主要为准备期或口腔期，可直接、间接训练。同时调整食物形态及进食方法存在误咽4机会误咽存在误咽，但如果注意一口量及调整进食姿势等。可预防水分误咽。直接、间接训练。3水分误咽即使注意也不能预防水分误咽。但注意调整食物形态及进食姿势等，可预防食物误咽。直接、间接训练2食物误咽即使调整食物形态，也不能预防食物误咽。经管营养法为主。以间接训练法为主。1唾液误咽即使唾液也经常午宴。持续经管营养法。常常发生误咽性肺炎。保持口腔清洁重要。直接训练困难。吞咽障碍治疗的顺序有进食困难时，应即行间歇口腔食道经管营养法（OE法)这既是一种进食的代偿手段，又是一种治疗吞咽障碍的方法。由于自己有吞咽管子的动作，具有改善机能障碍的作用，因此也是改善机能障碍水平的方法之一。鼻饲不宜长期使用，因为管子存在于咽喉部，可引起咽反射减弱，反而对吞咽机能改善其不利影响。替代营养法1、末梢静脉营养法2、中心静脉营养法：适用于高张液的输入3、经鼻经管营养法4、间歇口腔食道经管营养法（OE）5、胃造瘘营养法摄食-吞咽康复的目标设定•全部经口营养摄取•经口营养为主+非经口营养为辅•非经口营养为主+经口营养为辅•全部为非经口营养摄食-吞咽障碍的治疗康复训练1）基础训练（间接训练）2）摄食训练（直接训练）外科手术治疗1）误咽机能改善手术2）误咽防止手术药物治疗（目前不明？）摄食-吞咽障碍康复训练间接训练（基础训练）：不用食物、针对功能障碍的训练直接训练（摄食训练）：使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的训练。摄食-吞咽障碍康复训练间接训练（基础训练）1）摄食-吞咽器官（口唇、颊部、舌、软腭部、咀嚼肌、咽喉肌群等）的训练2）发声、构音训练3）诱发吞咽反射训练4）吞咽模式训练5）呼吸强化及排痰训练6）颈部及体干的平衡训练等等摄食-吞咽障碍康复训练间接训练（基础训练）1）口腔周围肌肉的运动训练（1）口唇张合他动运动：训练是辅助患者进行紧闭口唇的训练。当口轮匝肌肌力增强后，自动运动变为可能。自动运动：让患者面对镜子，独立进行紧闭口唇的练习。此时麻痹一策会被拉至健康一侧，患者可用自己的手保持正常位置。摄食-吞咽障碍训练1）口腔周围肌肉的运动训练（1）口唇张合抗阻力运动：让患者闭拢口唇，训练师从外部加以对抗力，迫使口唇张开，这样有助于增强肌力。另一种抗阻力运动：让患者口含压舌板，训练师往外拔，患者尽量使之不被拔出，以此来训练口唇闭锁。摄食-吞咽障碍训练1）口腔周围肌肉的运动训练（2）下颌开合当肌肉高度紧张，咬反射残留时，可对高度紧张的肌肉进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使咬肌放松。当咬肌肌紧张低下时，可对咬肌进行振动刺激和轻拍。另外可通过自动、他动运动让患者体会下颌开合的感觉。摄食-吞咽障碍训练1）口腔周围肌肉的运动训练（3）舌部运动舌伸展不充分时，用纱布轻轻包住舌尖用力向外拉，然后让患者往后收缩舌部，使舌部前后运动。拉出动作有困难时，用茶匙凸面压迫舌背使舌平展，可使舌一点点向外伸出。舌尖运动不良时，边用茶匙凹面压迫舌部侧前方，边交互进行左右运动训练。舌部能够进行自动运动后，进行舌尖触及口角、挤压脸颊内部使之膨胀等训练。摄食-吞咽障碍训练2）颈部放松头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力。在训练前和进食前放松颈部，可防止误咽。方法：前后左右放松颈部，或颈部左右旋转运动以及做提肩、沉肩运动，重复此运动。摄食-吞咽障碍训练3）寒冷此激法（1）吞咽反射减弱或消失时方法：用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。应大范围（上下、前后）、长时间的碰触刺激部位，并慢慢移动棉棒前端。左右相同部位交替，最好在上、下午各进行20-30次左右。当已开始经口腔摄食时，进食前以冷却刺激进行口腔内清洁，既能提高食块知觉敏感度，又能通过刺激，提高对摄食-吞咽的注意力，从而减少误咽。摄食-吞咽障碍训练3）寒冷刺激法（2）流涎对策方法：颈部唾液腺的冷按摩以1日3次、1次约10分钟的频率施行于麻痹一侧，直至皮肤稍稍发红。摄食-吞咽障碍训练4）发声、构音训练吞咽障碍和构音障碍的程度并不一定等同，但往往并存。通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。以单音节、词语、句子进行构音检查，检查构音错误，分析障碍特征，在考虑构音障碍的特征和严重程度的基础上，有计划、有步骤地进行构音动作、语音发声、声调等各种训练。摄食-吞咽障碍训练4）发声、构音训练1）练习发元音，并且尽可能拉长时间。2）把吸管放入装有水的杯子里，练习吹泡。3）练习吹蜡烛。上述训练除可改善声带运动机能、鼻咽腔闭锁机能外，还可以改善呼吸机能。摄食-吞咽障碍训练5