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癌痛的天花板效应今日问答：一癌痛住院患者，医生开了8盒盐酸吗啡缓释片（10mg*10片）。药师审方认为超剂量，拒绝调剂。医生与药师发生争执，请问这种情况应当以谁的意见为准：A.医生B.药师对于晚期癌症患者的疼痛治疗，可能是我们能够为他们做的最后一点事情。1982年，世界卫生组织癌痛治疗专家委员会在意大利成立，明确提出到2000年全世界范围实现「使癌症病人不痛」的口号和目标。按三阶梯原则给药：按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物；用药个体化：用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足；严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。癌痛的三阶梯给药具体是：1.第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。2.第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。3.第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。这里需要引出一个药理学上的概念「天花板效应」：指能产生所期望效果的药物最大剂量。第一和第二阶梯使用的非甾体和弱阿片类药物的恰恰具有「天花板效应」，即此类药物的有效镇痛剂量增加至一定程度后,再增加用药剂量,其镇痛效果并不能得到相应的增强，而不良反应和毒副作用却有明显的增加。这就提示我们在临床治痛过程中，当服用一种非甾体类药物剂量达到最高限量后，治痛效果并不理想时，不要再无限制地增加用药剂量，而应改用另一种药物治痛，否则效果将适得其反。而强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，现在证明这个观点是错误的：使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。SFDA发布的《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》中指出“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制)的表述。因此，药师在审方时，不能以药品常规剂量为标准，如果是患者需要，经医生重签名，超常规剂量还是应该发药。迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导。剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标。显然，这个目标和「2000年实现四个现代化」一样没有达成。四个现代化咱们已经不提了，现在讲和谐社会和科学发展观。有疼痛就不会和谐，疼痛治疗更需科学发展观。（写到这里，我感觉胸前的红领巾更加鲜艳了）先来点洋为中用的WHO提出的癌痛治疗5个主要原则：1.口服给药：简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用；2.按时给药：注意是“按时”给药，而不是疼痛时才给药；我国药品监督管理局已取消了癌症病人使用吗啡的极量限制。说的简单一点：只要疼痛未控制，就可以继续加量。所以从处方角度来说，本问答中医生的处方并无问题。当然，事实上临床并不会用吗啡无限加量的方式来控制疼痛，联合用药，引入其他镇痛手段更合理。甲亢的β受体阻滞剂选择今日问答：一甲亢患者，原先用甲巯咪唑片和普萘洛尔治疗。一天早上，上级医生查房后要求用美托洛尔替换普萘洛尔。请问这个替换合理吗？A.合理B.合理C.不好说要回答这个问题，我们首先要了解甲亢患者为什么要使用β受体阻滞剂？大部分人比较了解的是β受体阻滞剂可以阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，从而减轻心悸气短、心动过速、脉压差增大等症状。事实上除此之外，β受体阻滞剂还可以阻断外周组织T4向T3的转化（T3的作用大约是T4的近10倍），与抗甲亢药物合用可较快控制甲亢的临床症状。（出处：第七版内科学教材）不过，在β受体阻滞剂中仅普萘洛尔（心得安）具有抑制甲状腺素T4向T3转化的功能。所以在甲亢治疗的初期，一般都会选用普萘洛尔，以便尽快控制甲亢症状。甲亢控制以后，β受体阻滞剂阻断T4向T3的转化的作用就变的不那么重要。这时候可以考虑选用选择性的β-1受体拮抗剂如美托洛尔和阿替洛尔，因为心脏上主要是β1受体。但是未必一定要替换，普萘洛尔安全有效，而且相对便宜很多很多。有两种情况，替换的理由比较充足：1.伴有哮喘和慢性阻塞性肺和患者应当使用选择性β-1受体拮抗剂2.服药依从性不好的患者，应当使用作用时间长的药物，如美托洛尔等另外，甲亢症状控制以后，是不是可以首先考虑看看能不能停用β受体阻滞剂，很多时候是可以停药的。问答中病例给的信息非常有限，所以合理、不合理、不好说都算正确。今日配图是Graves病发病机制示意图。今日状态不好，写写改改，写写改改，倒腾了2个小时就写了这么点内容，大家凑合着看吧。自备药物：谁绑架谁？今日问答：患者在门诊或者住院期间，出于多方面原因，从院外购买药品，要求在本院使用。请问目前关于这种情况（尤其是注射药品），我国相关的法律和法规是如何界定的：A可以；B不可以；C签字后果自负后可以使用；D尚无相关界定患者自备用药的原因有很多。一些情况医院是主动的，比如医院为了控制药品比例，让患者到指定的院外药店购药，通常这种药店和医院有千丝万缕的利益联系。有时候医院因为某些药品临时缺货，又无替代药物，也需要患者去自行购药，去年全国闹人血白蛋白荒的时候，很多时候都需要患者家属自己想办法去购买。以上两种情况相对容易处理，药物从购买到使用时间很短，医院对自备用药的来源和质量也相对比较了解，大部分时候和使用院内药品没有太大的差别。有些情况医院是被动的，比如患者转院从上一家医院带来药品，或者因为院内外的药品价格差，患者选择院外购买更便宜的药品，更厉害的有到香港甚至印度代购药品。一些生物制剂，香港和大陆的价格相差超过50%，一些抗肿瘤的药物海外购买价格甚至只有国内的1/3都不到。根据《处方管理规定》第二十五条之规定：除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，任何医疗、预防、保健机构不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。根据这个规定，患者有权利拿着你的处方到其他地方去购药，当然，上文提到的香港和海外肯定不行。出这个规定，主要保护患者利益，避免患者被医院绑架。问题是，这个规定并未说明，拿着本院的处方到外院购买药品后是否可以拿回本院使用。如果允许去院外购药就意味着必须允许拿回本院使用，那么就变成对医院和医生的绑架。为什么这么说呢？根据《侵权责任法》，所有医疗行为应承担“注意义务”的法律责任，医院只有在确认患者自备药品的安全性的情况下才能执行输液等医疗行为。而事实上「确认患者自备药品的安全性」是非常困难的。而在患者输液出现问题后，医院向第三方进行责任追溯非常复杂，实际上不具可操作性。是否签署一个《自备药品知情同意书》医院就可以免责呢？答案是不行，因为医院有义务确定自备药品的来源合法、储存恰当、质量过关，医院怎么可能做的到？所以说，目前没有任何一部法律和法规对问答中的问题进行明确的界定，而几部不同的法规，又让这个事情进入一个死循环。自备药不让用，患者不方便；让用的话医院和医生有风险。而且这种风险不止是法律上的，因为我们国家还有特色的「医闹」在等着你。这个话题还涉及到医药分家的问题，医药如果真的分家，谁来对药品的来源、存储和质量负责？是医院还是药店？用药过程中的问题如何追溯责任方?现在不少医院是自建一个「自备药物管理办法」来应对这种局面，然后根据具体的情况，见招拆招。看样子，目前也只能先这样对付着了。有多少中毒可以重来？今日问答：接到一个同学的电话紧急求助：6岁的儿子发热，用水银体温计测体温（口表），不小心把体温计咬破了，水银吞下去了，口唇没有被体温计扎破，问怎么办？A.二巯基丙醇磺酸钠肌注B.口服青霉胺C.催吐洗胃D.观察随访中学同学学医的不多，所以当他们都开始孕育下一代的时候，我的麻烦就来了。怀孕前要不要戒酒？吃了毓婷的后怀孕的孩子要不要？怀疑的时候感冒了吃什么药？孩子发烧了怎么办？孩子便秘了怎么办？„„我是一个内科医生啊，妇产科儿科真心不熟，当年考试的时候都是靠抄前面的女同学才过关，工作以后也很少接触。同学们可不管，医生嘛，自然是五脏六腑、奇经八脉、七情六欲、内外妇儿都略知一二的。插一句，亲戚朋友以为医院就是你家开的，想咋整就咋整，有木有？有同感的请举手！行了，把手放下，说正经的，误吞了体温计中的汞到底咋办？答案是：凉拌（D观察随访）体温表内单质汞是无机物，化学性质不活泼,与胃酸不反应，主要以蒸汽形式经呼吸道进入体内，完整的皮肤基本不吸收，消化道吸收甚微。来自中国中毒控制中心的建议：体温计摔破或被咬碎后首先要察看皮肤、黏膜是否有破损。如无损害，不会产生危害，故对接触者也不用作特殊处理。对有皮肤刺伤者，如汞进入皮下则需要及时处理，须请外科医生清创。如汞进入消化道，一般无须做特殊处理。所以什么二巯丙磺钠肌注和口服青霉胺都是不靠谱的回答。误吞的那一点点汞催吐洗胃也也多半洗不出来的。也有建议喝生鸡蛋清和牛奶，那纯粹是做样子的。正确的做法就是观察随访，一般几天之内汞会从消化道排出，不放心的最多做一个腹部平片，观察一下汞在腹部的具体位置。——中毒分隔线——说来也巧，今天的解析有关中毒，而昨天爆出，复旦大学医学院一研究生被投毒，深昏迷，肝衰竭。今天下午当事人已经过世。投毒嫌疑人锁定为该研究生同宿舍室友，毒物据传是「四氧嘧啶」。（注：最后证实毒物并非四氧嘧啶）如果毒物最后确认是四氧嘧啶，那么这可能是第一例人类四氧嘧啶中毒的病例，我昨夜连夜检索了文献，没有发现关于人四氧嘧啶中毒的任何文献。四氧嘧啶通常被用来制作糖尿病的动物模型，原理是四氧嘧啶对胰岛的β细胞具有特殊的破坏作用，中止胰岛素分泌，而引起动物实验性四氧嘧啶糖尿病。这件事情，让人想起了19年前的一段悬案：清华大学朱令事件。朱令事件已过去19年，当事人双方还一直在网上论战，物非人非，很多事情已经无法还原。但有一件事情非常明确：协和医院因为此事，被朱令家属告上法庭，最后协和败诉赔偿10万元。抢救人的协和医院为什么会成为被告？法庭是这么说的：“（协和医院）该不作为的行为导致被鉴定人朱令病情被诊断的延误，因此，北京协和医院在本次医疗行为上存在一定的不当之处”。为什么判协和医院不作为？当时朱令表现为头发脱落、胃肠道和神经系统等症状，医院无法确诊，朱令的同学利用互联网（17年前，中国的互联网还是非常罕见的东西）向全世界求助，最后收到全世界18个国家和地区的数千封邮件，其中有三分之一指出，这是典型的「铊中毒」。遗憾的是当这些材料递交给协和医院ICU医生的时候，并未引起重视。最后家属偷偷将尿、血液等样本送往北京市职业病卫生防治所的陈震阳教授处监测，陈教授当天出具报告，朱令体内铊含量远远超出致死剂量，并怀疑有人蓄意投毒，同时建议服用普鲁士蓝解毒。朱令开始服用普鲁士蓝，服用当天，血液中的铊离子浓度开始下降，这是朱令到协和医院求诊的第50天。家属认为，由于过迟开始驱毒治疗，导致朱令不可逆的身体损害，于是将医院告上法庭。投毒的人逍遥法外，抢救的医院却成为被告，这个事情说来有些讽刺。当时的医生不肯采信互联网的建议或许还情有可原，因为毕竟无法自己去验证，当时在协和医院还没有接通互联网，个人家里就更不用说了。有些病症，我们不太可能经常遇到，比如化学物投毒。当我们遇到这种病例，自身、科室乃至医院的知识范围可能很难覆盖，互联网却会给我们提供历史的知识积累和群体的智慧。你的知识盲区很可能就在某篇文献里，很可能另外一个医院的医生遇见过。而对于中毒，尽早明确病因，进行驱毒和对症治疗及其重要，因为一旦错过时机，造成不可逆的损伤，轻则伤残，重则死亡。所以，有多少中毒可以重来？在手机摇一摇就可以「约炮」的今天，如果还不善利用互联网，不善利用群体智慧，无疑是和自己过不去。给大家推荐一个数据库HazardousSubstancesDataBank(HSDB)，是美国国立卫生院的一个公共毒物数据库，我们在检索四氧嘧啶的时候，这是唯一一个提供四氧嘧啶中毒临床症状和治疗方法的信息来源。地址：:@term+@DOCNO+7493降压药物对血脂的影响今日问答：高血压患者常伴有高血脂，所以降压药物对血脂的影响关乎药物的选择和使用，以