急性缺血性脑卒中诊治流程

神经内科1卒中的分类卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%定义：缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎基底动脉）狭窄或闭塞，脑部血液循环障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。3流行病学脑血管疾病在我国为第一位死因我国现有脑卒中患者700万人，每年新发脑卒中约200万人，每年脑卒中死亡人数170万人；且脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，发病人群呈年轻化趋势。而急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中的60%-80%。急性脑卒中患者时间管理节点记录图急性缺血性脑卒中诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤：(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（2）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）图急性缺血性脑卒中一般处理1、呼吸与吸氧2、心脏监测与心脏病变处理3、体温控制4、血压、血糖控制5、营养支持急性缺血性脑卒中特异性治疗（一）、改善脑血循环溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管其他改善脑血循环的药物急性缺血性脑卒中特异性治疗（二）神经保护（三）其他疗法（四）中医中药急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在60min内完成。急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程如何个体化选择溶栓适应症患者如何尽量减少静脉溶栓的院内延误静脉溶栓的操作和管理15静脉溶栓现状：急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程整体有效率30-45%国外占所有缺血性卒中的3-5%我国约为1.9%16重视卒中可防可治发病到溶栓治疗的时间与患者预后发病到溶栓治疗的时间每节约1分钟＝平均1.8天健康生命的时间每节约15分钟＝平均1个月健康生命的时间每节约15分钟＝降低院内死亡率4%影响溶栓治疗实施的因素院外延误3小时到院比例22-31%加强溶栓相关公众教育改进院前医疗急救系统加强主动宣传18院内延误2h内到院患者溶栓率：美国70%，中国9%（18.2％是由于患者或家属拒绝）绿色通道团队建设签字制度影响溶栓治疗实施的因素19时间就是脑细胞不同时间窗静脉溶栓患者获益比20缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后患者到达急诊至使用rt-PA时间——Doortoneedletime,DNT我国115min,DNT≤60min为7%（美国27%）DNT≤60min院内病死率及sICH显著降低DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程21入院到溶栓治疗时间≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予静脉溶栓把握流程，抓紧“决胜60分”22AHA/ASA在2010年开展了TARGET：STROKE项目旨在缩短急性缺血性卒中患者DNT时间观察此项目开展前（2003-2009）和开展后（2010-2013）各指标的变化TARGET-STROKE：急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程23显著缩短DNT的策略1.EMS院前通知2.快速分诊并通知卒中小组3.卒中小组集合4.24×7通道进行卒中专家评估5.实习生纳入卒中小组6.快速颅脑影像检查7.快速实验室检查8.建立tPA治疗方案9.tPA预混合10.急诊储备tPA11.提高DNT时间的反馈多变量分析快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合急诊储备tPA缩短8.1min缩短4.3min缩短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.00824每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标1种策略11种策略1.3分钟14分钟P=0.011TARGET-STROKE25急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程26绿色通道从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等快速反应团队卒中中心病室主任、主治医师、急诊内科医师、卒中中心护士急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程27备床保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收住卒中单元备药NICU病区备rt-PA50mg两支急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程28溶栓前急诊处理急诊医生迅速识别缺血性卒中采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等）诊断卒中排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等处理需要立即干预的情况：ABCs——进入绿色通道，通知卒中团队（小于10分钟）进行神经系统检查和NIHSS评分，进行第一次谈话；电话通知检验科、影像科。29卒中中心会诊医师、急诊医生神经系统检查：NIHSS评分所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道；选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结果排除脑卒中----------停止血管神经病学评价提示颅内出血--------进入出血性卒中流程提示急性缺血性脑卒中----收住卒中中心病房评估溶栓适应症及禁忌症判断可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？——根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分钟）），进行第二次谈话。溶栓前急诊处理30如何个体化选择溶栓患者？3132rt-PA溶栓入选标准：诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损年龄≧18岁儿童患者为禁忌起病时间3-4.5小时为最后正常时间至预计开始使用rt-PA时间时间窗内，越早越好个体化选择溶栓患者33rt-PA溶栓3h以内禁忌症：最近3个月内有严重的头部创伤或脑卒中（看程度）症状提示蛛网膜下腔出血（症状及体征）最近7d内有不易压迫部位的血管穿刺（锁骨下及颈部）颅内出血史需考虑既往出血体积、部位、时间微出血非溶栓禁忌个体化选择溶栓患者34颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤10mm动脉瘤非禁忌症颅内脑外肿瘤相对安全转移瘤出血风险高3个月内颅内或脊髓内手术史高血压：BP185/110mmHg（相对）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：35活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数100×109/LaPTT40s,或24小时内使用肝素正在口服华法林，INR1.7或PT15s正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小时内未用药）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：36血糖水平2.8mmol/L（或22.2mmol/L)糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓CT提示多脑叶梗死(低密度范围1/3大脑半球)应区分早期缺血改变及明显低密度影个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：3738rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症：神经系统症状轻微考虑有无致残性考虑个体化病情发展考虑风险/获益比快速自发缓解仍留有可能致残的神经功能缺损要溶不应因症状改善而继续观察延误溶栓TIA患者根据具体情况决定个体化选择溶栓患者39妊娠及围产期——权衡出血风险及获益痫性发作后遗留神经功能缺损——区分卒中后痫性发作最近14d内大手术或严重创伤——权衡出血风险及获益最近21d内胃肠道或尿道出血消化道肿瘤出血风险高最近3个月内心肌梗死急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入考虑心梗类型及部位（非STEMI,右心、下壁）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症：40年龄80岁安全且同样有效严重脑卒中(NIHSS评分25分)获益不明确口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何INR1.7仍可能获益同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史可能同样有效个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3-4.5h以内相对禁忌症：41rt-PA溶栓适应症及禁忌症其他更新：3小时以内严重卒中溶栓无禁忌急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中感染性心内膜炎不建议溶栓月经期溶栓无禁忌7天内腰穿无禁忌主动脉弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内夹层不明确癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全单抗或双抗非溶栓禁忌药物滥用相关卒中非溶栓禁忌个体化选择溶栓患者42其他需权衡风险及获益的情况：出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病、血液系统肿瘤，VitK缺乏，败血症等认知功能障碍患者恶性肿瘤患者mRS评分≧2分的残障患者个体化选择溶栓患者43尿激酶溶栓入选标准：有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状症状出现6h年龄18-80岁意识清楚或嗜睡脑CT无明显早期脑梗死低密度改变患者或家属签署知情同意书禁忌症：同rt-PA个体化选择溶栓患者44启动溶栓程序急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，由家属（陪同）去快速办理住院手续收住卒中中心卒中中心医师陪同患者及家属入住病房，启动溶栓治疗谈话、签字并录音（正式）——尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径（小于50分钟）患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出抉择溶栓谈话建立医患信任传递的信息：明确的诊断，最好的治疗，肯定的风险态度明确有倾向性，结合病情和医院条件谈有一种治疗卒中的药物叫阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿替普酶治疗的益处是坏处的10倍以上,益处随时间的延长而减小，但在发病4.5小时内仍是利大于弊。这种治疗最主要的风险是可能引起严重的脑出血，发生率约为1/15，有时发生出血会导致患者死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远大于风险。但对具体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定——OwenBSamuels（UCLA)46溶栓谈话47我院溶栓风险同意书图主治医师、卒中单元护理人员监护患者，开始溶栓（小于60分钟）——有条件也可以选择在急诊病房启动溶栓——没有相关禁忌病史的患者，只需具有头部CT、快速血糖、心电图的结果即可，无需等待其他血液化验结果入住卒中单元启动溶栓49溶栓前血压管理：测量患者双上肢血压及足背动脉搏动，排除主A夹层可能如2次或持续性收缩压185mmHg或舒张压110mmHg(两次间隔至少10分钟）可以谨慎地降压拉贝洛尔10-20mgiv尼卡地平5mg/h乌拉地尔25mgiv(100mg+NS30ml泵入）硝普钠（舒张压140mmHg)实施溶栓5024小时内绝对卧床24小时内避免插胃管、动脉内测压管用药30分钟内尽量避免插尿管避免使用含糖或