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急性肝损伤的诊断与治疗急性肝损伤的诊断与治疗欧晓娟首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心内容提要内容提要内容提要内容提要zz急性肝损伤的常见病因急性肝损伤的常见病因zz急性肝损伤的常见病因急性肝损伤的常见病因zz急性肝损伤的临床表现急性肝损伤的临床表现急性损伤的诊断急性损伤的诊断zz急性肝损伤的诊断急性肝损伤的诊断急、慢性肝损伤的鉴别肝损伤的鉴别急慢肝损伤别肝损伤别肝损伤肝损伤类型的判断肝损伤肝损伤严重程度并与病因关系的判断zz急性肝损伤的治疗急性肝损伤的治疗急性肝损伤的治疗急性肝损伤的治疗概述概述急性肝损伤是指患者在无慢性肝病基础上由各种病因急性肝损伤是指患者在无慢性肝病基础上，由各种病因导致肝脏细胞损伤而发生。大多数患者肝脏能保持主要功能的正常运行。临床上轻者表现为血清转氨酶、胆红素升高；重者发生衰竭凝血功能障碍性脑病等严重者可发生肝衰竭、凝血功能障碍、肝性脑病等。急性肝损伤可见于多学科，急性肝功能衰竭是具有挑战性的医学急症。急性肝损伤的病因急性肝损伤的病因药物病毒感染误服有毒食物乙醇摄入过量误服有毒食物乙醇摄入过量急性肝损伤休克缺血（外伤、心衰、休克）放射线损伤食物添加剂妊娠全身感染全身感染一、感染所致急性肝损伤一、感染所致急性肝损伤病毒感染●嗜肝病毒感染：急性甲型、戊型、乙型、丙型肝炎等急性起病出现乏力纳差恶心等消化道症状急性起病，出现乏力、纳差、恶心等消化道症状。急性病毒性肝炎血清转氨酶常升高急性病毒性肝炎血清转氨酶常升高1010倍以上，甚至高达倍以上，甚至高达200200倍，血清转氨酶多在黄疸前倍，血清转氨酶多在黄疸前22周升高，黄疸出现后周升高，黄疸出现后11周迅周迅速下降。速下降。速下降。速下降。检测血清各种病毒学指标阳性一、感染所致急性肝损伤一、感染所致急性肝损伤z非嗜肝病毒感染：非嗜肝病毒感染：EB、CMV等感染常见，免疫功能正常者多为潜伏感染，免疫功能严重低下时可引起严重感染，最常见的临床表现为发热、血液系统改变和肝功能损害、细胞免疫功能下现为发热、血液系统改变和肝功能损害、细胞免疫功能下降，白细胞、CD4+T淋巴细胞减少，CD4+/CD8+比例降低。感染导致的肝功能损害多不严重，但少数患者可发生严重肝炎甚至肝衰竭。临床最常用于诊断CMV特异性IgM抗体重肝炎甚至肝衰竭。临床最常用于诊断CMV特异性IgM抗体（+）、外周血CMVDNA可明确CMV感染的诊断。一、感染所致急性肝损伤一、感染所致急性肝损伤染所致急肝损伤染所致急肝损伤胆道感染（急性胆囊炎胆石症）是临床上的常见病，病人出现发热、腹痛、皮肤巩膜黄染。血WBC、中性粒细胞数升高、ALT、AST升高，胆红素升高（直接胆红素升高为主），超声或腹部CT发现胆囊肿大、胆囊结石。升高为主），超声或腹部CT发现胆囊肿大、胆囊结石。特点是：抗生素、保肝治疗后ALT、AST、胆红素恢复较快，常认为是胆石的通过所致。全身或局部感染累及肝脏全身或局部感染累及肝脏全身或局部感染累及肝脏全身或局部感染累及肝脏胰腺炎、肺部感染胰腺炎、肺部感染。。。。。。。。二、化学毒物急性肝损伤二、化学毒物急性肝损伤药物因素全国多中心急性药物性肝损伤分析报道,我国急性药物性肝损伤发病呈逐年增加趋势。包括中药、抗生素、降脂药、中药、抗生素、降脂药、肝损伤发病呈逐年增加趋势。包括中药、抗生素、降脂药、中药、抗生素、降脂药、抗结核、抗肿瘤、皮肤病、甲亢类等抗结核、抗肿瘤、皮肤病、甲亢类等约占黄疸住院病人中的约占黄疸住院病人中的2%2%5%5%●约占黄疸住院病人中的约占黄疸住院病人中的2%2%～～5%5%●““急性肝炎急性肝炎””住院病人中住院病人中10%10%●老年肝病中可达老年肝病中可达20%20%以上以上爆发性肝功能衰竭患者的15%30%●爆发性肝功能衰竭患者的15%～30%●欧美国家急性肝功衰竭欧美国家急性肝功衰竭50%,50%,其中其中36%36%为非甾体类消炎药为非甾体类消炎药EurJClinPharmacol2005,61:135EurJClinPharmacol2005,61:135二、化学毒物急性肝损伤二、化学毒物急性肝损伤药物性肝损害发生机制药物性肝损害发生机制药物所致肝损害取决于两方面的因素：药物本身对肝脏的损害：可预测性损害药物本身对肝脏的损害：可预测性损害机体对药物的特异质反应：不可预测性机体对药物的特异质反应：不可预测性有时发病机制重叠有时发病机制重叠三、缺血性急性肝损伤急性肝损伤缺血性肝炎(hypoxichepatitis)，又叫休克肝、缺氧性肝炎，常见于严重的心衰、呼衰、手术、外伤呼衰、手术、外伤等各种原因引起的低血压低血压休克血清转氨酶在发病后1248h内急剧突引起的低血压低血压休克，血清转氨酶在发病后12-48h内急剧突然升高数十倍，甚至数百倍，维持有效血容量和有效灌注治疗后1-2周内可降至正常。肝血流量减少导致的肝脏缺血缺氧是缺血性肝炎发生的肝血流量减少导致的肝脏缺血缺氧是缺血性肝炎发生的主要机制。病理特点：肝小叶中央区细胞的坏死，无明显炎性细胞侵润侵润饶珊珊等世界华人消化杂志200816(35)：397_4_3978王慧等InfectDisInfo，2008，Vo1．21，No．2四、妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝（AFLP)是发生于妊娠晚期的急症，也是导致妊娠急性脂肪肝)是发妊娠晚期的急症是导致急性肝衰竭的原因之一。其特点是肝细胞在短时间内发生大量微泡性脂肪侵润本病所致肝衰竭病死率高临床特征性脂肪侵润，本病所致肝衰竭病死率高。临床特征：●消化道症状●黄疸严重肝功能损伤伴凝血功能障碍（)肝性脑病●严重肝功能损伤伴凝血功能障碍（DIC)、肝性脑病●B超、CT、核磁检查提示脂肪肝改变，但肝穿是诊断AFLP的核“金标准”。AFLP治疗除保肝支持治疗外，应尽快终止妊娠。五、放射性肝损伤（RILI）五、放射性肝损伤（RILI）放射治疗是肝脏恶性肿瘤治疗手段之一。近年来，尤其是三维适型放疗技术的开展,提高了肝癌的治疗效果。由于对肝癌采用局部放疗或内照射治疗越来越广泛,所以放射性肝损伤（radiationinducedliverinjury）也逐渐引起人们的关注。关RILI临床表现是肝脏受照后出现非癌性腹水肝肿大●是肝脏受照后出现非癌性腹水、肝肿大●无黄疸性碱性磷酸酶高于正常或是治疗前的2倍以上●转氨酶高于正常或治疗前5倍以上●B超或CT等检查均无肿瘤进展的表现●B超或CT等检查均无肿瘤进展的表现马力文ChinJClinOncolRehabil,October2009,Vol16,No.5急性肝损伤的临床表现急性肝损伤的临床表现肝损伤的表现肝损伤的表现肝损伤的表现肝损伤的表现短期内患者出现短期内患者出现消化道症状，血清血清ALTALT、、ASTAST、胆、胆短期内患者出现短期内患者出现消化道症状，血清血清ALTALT、、ASTAST、胆、胆红素升高，肝损伤严重时可发生急性肝衰竭及各种红素升高，肝损伤严重时可发生急性肝衰竭及各种严重并发症严重并发症严重并发症，严重并发症，PTA40%PTA40%。。原发疾病的临床表现原发疾病的临床表现原发疾病的临床表现原发疾病的临床表现不同病因临床表现不同不同病因临床表现不同急性肝损伤的诊断急性肝损伤的诊断一、急、慢性肝损伤的鉴别肝损伤的鉴别急急性性慢慢性性肝病病史无大多数有慢性肝病体征无大多数有慢性肝病体征（肝病面容、肝掌、蜘蛛痣）无大多数有脾肿大无大多数有脾肿大无大多数有B超CT无肝硬化B超、CT（门脉高压征象）无短期内升高肝硬化缓慢或反复升高ALT升高短期内升高缓慢或反复升高ALT升高急性肝损伤的诊断急性肝损伤的诊断二、肝损伤肝损伤类型的判断化验化验肝细胞损伤肝细胞损伤胆汁淤积胆汁淤积转氨酶转氨酶88倍正常值倍正常值33倍正常值倍正常值转氨酶转氨酶88倍正常值倍正常值33倍正常值倍正常值ALPALP33倍正常值倍正常值88倍正常值倍正常值BILBIL增高增高增高增高PTPT延长，对维生素延长，对维生素KK治疗反应差治疗反应差延长，对维生素延长，对维生素KK治疗反应好治疗反应好PTPT延长，对维生素延长，对维生素KK治疗反应差治疗反应差延长，对维生素延长，对维生素KK治疗反应好治疗反应好腹痛腹痛不常见不常见常见（肝外梗阻时）常见（肝外梗阻时）发热，发热，WBCWBC增高增高不常见不常见常见（肝外梗阻时）常见（肝外梗阻时）急性肝损伤的诊断急性肝损伤的诊断三、肝损伤肝损伤严重程度并与病因关系的判断●重度：正常ALT20倍休克肝、急性病毒性肝炎、药物或毒物损伤●中度：正常ALT3-20倍●中度：正常ALT320倍慢病毒性、药物性、酒精性、自身免疫性肝炎等●轻度：正常ALT1-3倍脂肪肝、非酒精性脂肪性、肝硬化等脂肪肝、非酒精性脂肪性、肝硬化等不同肝脏疾病转氨酶升高程度不同肝脏疾病转氨酶升高程度转氨酶急性病毒性缺血或毒酶（U酒精性自身免疫性肝急性病毒性肝炎缺血或毒性肝损害U/L)正常范围肝硬化酒精性肝病炎慢性病毒性肝炎正常范围CMAJ.2005;172(3):367–379.性肝炎常见的导致转氨酶显著升高的病因及特点常见的导致转氨酶显著升高的病因及特点常见的导致转氨酶显著升高的病因及特点常见的导致转氨酶显著升高的病因及特点病因病因转氨酶转氨酶胆红素胆红素特点特点病因病因转氨酶转氨酶胆红素胆红素特点特点缺血性损伤缺血性损伤1010到到5050倍倍55倍倍ASTALTASTALT，短时间，短时间内迅速恢复内迅速恢复毒性损伤毒性损伤101055ASTALT,ASTALT,药物药物//毒毒物接触病史物接触病史急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎55--1010或或101055--1010或或1010转氨酶逐渐恢复转氨酶逐渐恢复急性胆道梗阻急性胆道梗阻55--101055--1010或或1010转氨酶的升高早于转氨酶的升高早于胆汁淤积的指标胆汁淤积的指标CMAJ.2005;172(3):367–379.缺血性肝损害与急性病毒性肝炎缺血性肝损害与急性病毒性肝炎生化指标变化特点生化指标变化特点生化指标变化特点生化指标变化特点绿色转氨酶缺血性肝损害绿转氨酶缺性肝损害黄色胆红素缺血性肝损害蓝色转氨酶急性病毒性肝炎蓝色转氨酶急性病毒性肝炎橙色胆红素急性病毒性肝炎CMAJ.2005;172(3):367–379.肝脏酶学异常的评估肝脏酶学异常的评估种族WhereWhen年龄种族；地域；近期旅游史年龄；伴随疾病与用药的时间关系与用药的时间关系；How异常的形式转氨酶升高的程度肝细胞损伤为主胆汁淤积为主轻度变化特点（如；轻度波动逐渐升高）升高降低中度显著CMAJ.2005;172(3):367–379.变化趋势降低显著急性肝损伤的诊断急性肝损伤的诊断四、肝功能分级四、肝功能分级ChildChild--PughPugh肝功能级肝功能级gg11分分22分分33分分分分分分分分白蛋白白蛋白g/dLg/dL3.53.52.82.8--3.53.52.82.8延长秒延长秒PTPT延长秒延长秒11--3344--6666胆红素胆红素mg/dlmg/dl≤≤2222--3333腹水腹水无无少量少量中量中量肝性脑病肝性脑病无无11223344肝性脑病肝性脑病无无11--2233--44GdA16GdB79GdC1015GradeA1-6;GradeB7-9;GradeC10-15急性肝损伤的治疗急性肝损伤的治疗急肝损伤治急肝损伤治病因治疗病因治疗在保肝治疗的同时针对不同病因的治疗是关键z药物性：立即停用相关药物和可疑药物立即停用相关药物和可疑药物zz感染性：积极控制感染感染性：积极控制感染,,胆囊炎胆结石时消炎利胆解除胆道梗阻胆囊炎胆结石时消炎利胆解除胆道梗阻缺血性：缺血性：积极纠正心衰及抗休克恢复心输出量纠正缺血缺氧状态zz缺血性：缺血性：积极纠正心衰及抗休克。恢复心输出量,纠正缺血缺氧状态,同时还要注意保护其他脏器在低灌注中的损伤妊娠急性脂肪肝除保肝支持治疗外