中医病案分析试题与答案

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病案分析题1、赵某某,女,51岁,干部,已婚。2002-07-26上午,初诊。患者自绝经二年来,情绪不稳,容易发火,心烦焦虑,面部烘红,口干口苦,夜寐不安,早醒梦多,时觉胃脘灼痛,痛势急迫,伴嗳气泛酸,喜喝冷饮,胃纳尚可,大便偏干,三、五日一行。有“高血压”病史五年,常服降压药物。父亲及哥哥有高血压史。一周前因胃痛复发在外院就诊,胃镜检查提示为“胃角溃疡,幽门螺杆菌阳性”,腹部B超检查提示为“胆囊结石”。服用过“达喜、吗叮啉”等西药,胃痛反复不止,今特来要求中医治疗。查体:T:37℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:18/13kPa。面红目赤,腹软,中上腹剑突下压痛,肝脾肋下未及,墨非氏征(—),舌质红,苔黄腻,脉弦数。未见其它阳性体征。实验室检查:血常规:白细胞总数9.5×109/L,中性53%。大便常规(—),大便隐血:隐性答案:诊断:胃痛证型:肝胃郁热治法:疏肝理气泄热和胃方药:丹赤逍遥散加减丹皮12克栀子12克柴胡12克陈皮12克白术12克茯苓15克白芍15克甘草19克黄连9克吴茱萸6克7剂水煎服分析:辩病辩证依据:肝主疏泄而喜条达,患者自绝经二年来,情绪不稳,心烦易怒,肝气郁结,日久化热,邪热犯胃,故胃脘灼痛,痛势急迫;肝胃郁热,逆而上冲,故嗳气泛酸;肝胆互为表里,肝热夹胆火上乘,则口干口苦;肝火上扰心神,则夜寐不安,早醒梦多;大便干结,喜喝冷饮,舌质红,苔黄腻,均为里热之象;脉弦数,乃肝胃郁热之征。2、病案举例余某,女,39岁。2006年6月初诊,腹泻已3年,常因受冷、饮食不慎而反复发作,曾多次就诊,服用中药、西药抗生素治疗,虽有好转,但停药后很快复发,难以治愈。诊见:面色萎黄,倦怠乏力,口渴,纳差,大便稀溏,日5~6次,小便清长。舌淡,苔薄腻,脉细缓。答案:诊断:泄泻证型:脾肾阳虚、水湿运化失职之泄泻。治法:健脾补肾化湿方药:四君子汤合四神丸加减:党参20g,炒白术15g,茯苓12g,山药10g,芡实15g补骨脂8g,肉豆蔻5g,吴茱萸5g,五味子3g,焦山楂6g,焦麦芽6g,藿香10g,炙甘草8g。日1剂,l0剂分析:脾胃虚弱所以不能腐熟水谷,输布精微,除脾胃本身之外,同时亦需赖肾阳之温煦,“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭皆肾主,今肾中阳气不足,则命门火衰,阴虚盛极之时,即令人洞泻不止也。泄泻日久,脾虚益甚,脾胃虚弱不能运化精微,聚水成湿,“湿盛则濡泻”,所以健脾补肾化湿为主要治则。3、24患者男,15岁,学生。患者自幼偏食,经常性的饮食不调,两年来长感头晕,神疲乏力心慌气短,四肢倦怠,多梦夜寐不安。近一周复习应考而头晕加重,遂来就诊。查体:T37,P70,R21,BP90(60)。神志清,精神可,形体偏瘦,面色苍白,唇甲色淡,心肺未见异常,腹平软,无触痛,二便正常,舌质淡红苔薄白,脉象细弱。西医检查:轻微缺铁性贫血,其余正常。答案诊断:眩晕证型:气血亏虚,心失所养方药:归脾汤加减黄芪20克白术20克茯苓15克当归12克川芎15克枣仁12克木香6克合欢花12克骨碎补20克熟地20克山楂12克甘草5克分析:神疲乏力、气短,四肢倦怠-气虚头晕,心慌、形体偏瘦,面色苍白,唇甲色淡-血虚,多梦夜寐不安-心失所养(心主神志)4、25,张××,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75mmHg.舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp.血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%.清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落105/ml.答案诊断:淋证证型:热淋治则:清热利湿通淋方药:八正散加减:萹蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g山栀10g柴胡10g黄芩10g生草5g辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。5、29卢某某,男,48岁,职员,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史。患者有高血压病史3年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。下午回家突感左侧肢体麻木无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,恶心,休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重,且出现言语不清,来我院就诊。整个发病过程神清,无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:98次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg.神志清,面红耳赤,两肺呼吸音稍粗,HR98次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌红,苔黄腻,脉弦有力。构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌张力减低,左侧腱反射+,右侧腱反射++,左上肢肌力0-1度,左侧髂腰肌肌力4度,股四头肌肌力3度,胫前肌,腓肠肌肌力2度,左侧划跖无反应,全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查:右基底节高密度灶。答案诊断:中风证型:肝阳上亢,脉络瘀阻治则:平肝潜阳熄风方药:天麻钩藤饮加减天麻10g钩藤(后下)15g生石决明(先)30g夏枯草30g黄芩10g牛膝15g山栀10g菊花10g水煎服分析:年近半百,失于调养,损及肝肾之阴,阴虚无以制阳,肝阳上亢,迫血妄行,上扰清窍,下阻筋脉,故见半身不遂,言语不利,其舌红,苔黄腻,脉数滑为肝阳上亢,脉络瘀阻之象,病位元神,与肝肾有关,属本虚标实。6、李某,女,53岁,反复身肿3年,复发1月。患者3年前被诊断患有“肾小球肾炎”,3年来一直接受药物及透析治疗。1周来症见面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量每日在600ml左右。伴见腰膝冷痛,四肢厥冷,面色白光白,舌质淡胖,苔白,脉沉细。请回答:中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。诊断:阴水。证型:肾阳衰微证。病机:脾肾阳虚,水寒内停。治法:温肾助阳,化气行水。主方:济生肾气丸合真武汤加减。药物:熟地15g山茱萸12g山药15g丹皮6g泽泻9g茯苓15g炮附子10g(先煎)肉桂6g牛膝15g车前子10g(包煎)白芍12g白术15g生姜3g7、田某,男,40岁,恶风、发热5天,现感关节疼痛酸楚,屈伸不利,疼痛游走于双膝、双肘及双踝间,以左侧膝、踝关节较重,舌苔薄白,脉浮缓。请回答:中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。诊断:痹证证型:行痹病机归纳:风邪兼夹寒湿,留滞经脉,闭阻气血。治法:祛风通络,散寒除湿。主方:防风汤加减。药物:防风12g麻黄6g桂枝9g葛根15g当归12g茯苓12g甘草6g8、刘×,男,58岁,农民,1999年9月20日就诊。患者肢休关节疼痛13年。13年前因冒风淋雨后出现肢体关节酸痛不适,屈伸不利,时而肩、腕关节疼痛,时而膝关节疼痛,经服“乙酰水杨酸”症状缓解,但一遇气候变化又发作。近半年来,身体渐瘦,时感头晕目眩,关节游走不定,痛时灼热感,外表不红肿,苔薄黄。脉弦数。近1周患者肢体关节红肿热痛,痛势较急,呈游走性疼痛,关节屈伸不利,伴身热、口渴、烦躁、搜赤,舌红、苔黄、脉数。请回答:中医病名诊断、证型、病机分析、治法、主方、药物。诊断:痹病(证)证型:风湿热痹治法:清热通络,祛风除湿方药:白虎加桂枝汤加减桂枝5防风8g知母15g石膏15g黄析15g防已10g苡仁10g牛滕15g银花藤10g桑枝8g甘草4g水煎每日一剂,分二次服。分析:初起风湿之邪痹阻关节、气机不利,气血失畅则关节疼痛、屈伸不利;风性善行数变则疼痛游走不定;风湿相搏,留滞经络关节,难于骤去,虽服药后症状缓解,但未除病根,故一遇诱因则反复发作。而后痹阻日久,初时风湿郁刚化热故痛处有灼热感。最后风湿热邪壅阻经络、关节,气血郁滞不通故关节红肿热痛,屈伸则痛甚,余症皆热甚津伤之象。9、徐某,女,64岁。汗多2个月。患者平素体质虚弱,易于感冒。时值阳春三月,近2个月来白天出汗多,常浸湿内衣,微恶风,稍劳则汗出加剧,体倦乏力,面色不华,睡眠差,纳食不佳,二便调,脉细,苔薄白。请回答:中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。答案诊断:内伤发热证型:阴虚发热病机归纳:阴虚阳盛,虚火内炽。治法:滋阴清热。主方:清骨散加减。药物:银柴胡10g知母12g胡黄连9g地骨皮12g青蒿12g秦艽12g鳖甲15g玄参15g麦冬12g五味子9g甘草9g10、王某某,男,68岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史30年。患者近一周来家务繁忙,少寐多梦,二天前晨起突感眩晕耳鸣,头胀且痛,口苦咽干,自测血压150/100mmHg,服心痛定一粒,休息后无好转。第二天感头晕加重如坐车船,不能站立,恶心欲呕,来我院就诊。当时血压160/100mmHg,整个发病过程神清,无四肢抽搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:88次/分,R:20次/分,BP:160.0/100.0mmHg.神志清,面红耳赤,两肺呼吸音清,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌红,苔黄,脉弦。未见其他阳性体征。患者近两年来时来时有眩晕,多于情绪激动或劳累后发作,自服心痛定能缓解。实验室检查:血胆固醇7mmol/L.心电图示:左室高电压。答案诊断:眩晕证型:肝阳上亢治法:平肝潜阳滋养肝肾方药:天麻钩藤饮加减天麻10g钩藤(后下)15g生石决明(先)30g夏枯草30g黄芩10g怀牛膝15g山栀10g菊花10g水煎服分析:年过半百,家务劳累,失于调养,损及肝肾之阴,阴虚无以制阳,肝阳上亢,上扰清窍,故见头晕耳鸣,阻抑清阳故见头胀且痛,阴液耗损故见口苦咽干,横逆犯胃恶心欲呕,面红目赤。其舌红,苔黄,脉弦。为肝阳上亢之象,病位元神,与肝肾有关,属本虚标实。11、吴某某,男性,30岁。。患者因“全身浮肿,眼睑部尤甚1周”入院。刻下:眼睑浮肿明显,延及全身,小便不利,身发疮痍,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数。请回答:中医病名诊断、证型、治法、主方。诊断:水肿;证型:湿毒侵淫证;治法:宣肺解毒,利水消肿;方剂:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。12、卢某,男,42岁。发热伴左侧胸痛3天。患者最近工作繁忙,频繁出差,十分劳累。3天前受凉后出现发热38.8℃,头痛、身痛,自服维C银翘片等感冒药,头痛、身痛好转,但仍发热,38~39℃,左侧胸痛明显,身体转侧及咳嗽时加剧,咳嗽,痰少,气急,咽干,舌苔薄黄,脉弦数。胸片提示:左下肺纹理增粗,左肋膈角变钝。请回答:中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方。诊断:消渴证型:上消—肺热津伤证病机归纳:肺脏燥热,津液失布。治法:清热润肺,生津止渴。主方:白虎加人参汤合玉液汤加减。13、仇**,男60,农民,口渴多饮逐渐加重,至今60日有余,多饮多尿,尿液混如脂膏,甚则饮一溲一。神疲乏力,畏寒肢冷,舌质淡苔白而干,脉细无力。诊断:消渴证型:阴阳两虚治法:滋阴温阳益肾主方:金匮肾气丸14、王某,男,11岁。患者因发热15天入院,舌色暗淡,面无热色,右胁下痛而不移,口不渴,大便自调,小便亦利。请回答:中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方。诊断:内伤发热证型:瘀血发热病机归纳:淤血阻滞,气血不通。治法:活血化瘀。主方:血府逐淤汤加减。15、曾某,男,48岁,平素血色淡红,伴神疲乏力,头晕健忘,并且时有心悸,彻夜难眠,食少腹胀,大便溏泄,舌质淡嫩脉细弱。请回答:中医病名诊断、证型、治法、主方。诊断:虚劳证型:心脾气血亏虚治法:健脾养心,益气养血。主方:归脾汤加减。16、患者王某,男,30岁。症状:呼吸急促,喉中哮鸣有声,胸膈满闷女口塞,咳不甚,痰少咯吐
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