崇安区慢性病高危人群社区发现工作方案

12011年崇安区慢性病高危人群主动发现工作方案随着人口老龄化的加速，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势，并已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，而高危人群的主动发现直接关系到慢性病防治的效果。根据《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）和《崇安区创建“全国慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作方案》，结合我区工作实际，特制订本方案。一、工作目标通过健康档案建档、35岁以上人群首诊测血压、健康体检等多种途径，主动发现慢性病高危人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生，提高全区人群健康水平。二、主动监测途径与实施方法（一）通过社区实施居民规范化建档发现。各街道规范化建档分为三个阶段开展：第一阶段3月10日－4月15日，至少完成一个完整社区的规范建档。第二阶段4月16日－5月15日，至少完成一个完整社区建档。第三阶段下半年开展至少一个社区完整建档，各街道全年规2范建档须达到70%以上。在组织社区医生入户建立居民健康档案时，通过询问、现场进行身高、体重、腰围和血压等体格检查以及血糖监测，发现高血压、糖尿病、肥胖等慢性病高危人群，进行及时登记及复查。（二）通过门诊诊疗过程主动发现慢性病高危人群。对35岁以上首诊病人实行100%监测血压及登记制度，对血糖监测结果进行统计分析，发现高危对象及时登记在册。（三）通过责任医生定期下社区发现。各社区服务团队责任医生定期下社区为居民提供健康服务时，通过主动测量血压等项目及与居委干部、居民座谈中发现慢性病高危人群。（四）通过人群体检发现。每年在为60岁以上居民组织免费体检或单位组织的健康体检时主动发现高血压、高血糖等慢性病高危人群，特别是哪些无症状的高危人群在体检中容易被发现。（五）主动开展血压、血糖监测及筛查发现高危人群。社区卫生服务中心要定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查，主动发现高危人群。（六）通过开展健康教育、健康咨询及主动检测活动，发现慢性病高危人群。全区开展“我的血压我知道，我的血糖我掌握”健康教育主题宣传活动，要求各街道组织社区责任医生服务团队下社区巡回设点开展宣传咨询活动，现场为居民提供血压、腰围测量，有条件的进行体重测量，对测量结果进行登记，并当场发3给测量结果报告单，血糖的监测可以预约单的形式到当地社区卫生服务机构集中监测。（七）通过设置健康指标自助检测点发现。各街道在社区、医疗卫生机构、公共场所等各设立至少2个健康指标自助检测点（“健康小屋”），向居民提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量，并建立登记及发放报告制度。如果可行性较好，将逐步增加和推广“健康小屋”，方便广大群众监测。三、高危人群确定标准参照卫生部下发的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）相关内容，慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：（一）血压水平为130-139/85-89mmHg；（二）现在吸烟者；（三）空腹血糖水平为6.1≤FBG7.0mmol/L；（四）血清总胆固醇水平为5.2≤TC6.2mmol/L；（五）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。四、高危人群的干预和管理（一）收集危险因素信息。各社区卫生服务机构将以上各个途径发现的高危人群有专人负责登记，收集相关信息，反馈给相应的社区服务团队纳入随访管理。（二）建立高危因素规范干预制度。危险因素水平，可为生活方式干预和药物预防提供依据。如对于血压正常高值者，每半年测量血压一次；对于超重、肥胖，每季度至少测量体重一次；4对于糖调节受损（含空腹血糖受损和糖耐量低减）者，每年测血糖一次；对于血脂异常者：每年测量甘油三酯和总胆固醇一次；对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强，社区医生需提高由高危转化为慢性病的敏感度。（三）强化生活方式干预。高危个体需采取连续性强化生活方式干预，遵循强度适中，循序渐进、长期坚持，形成习惯、亲友互助，强化习惯、同伴共勉，提高信心和技能的原则。干预的内容主要包括合理膳食、平衡膳食、减少钠盐摄入、适当体力活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等，社区医生主要针对个体进行以上内容指导，提出个体化调整方案，帮助个体实现控制目标。（四）控制其他的并存疾病或危险。血压升高、超重肥胖、血糖升高或糖尿病、血脂异常和吸烟均是心血管病独立的危险因素，同时又有交互作用。高危个体在监测危险因素、强化生活方式干预（包括控烟）的同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标的监测和控制。对并发症实施治疗措施。（五）药物预防。为防止或延缓高危人群发展为慢性病，高危人群需要定期监测危险因素所处水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防，如血脂高危者。五、工作职责（一）区疾病预防控制中心1、制定高危人群发现指导性方案，开发并推广高危人群发5现、健康教育和强化生活方式干预适宜技术。2、组织对社区开展相关技术培训，提高基层监测能力。3、开展过程督导、质量控制，进行考核评价4、组织广泛开展健康教育与健康促进，提高群体性慢性病高风险人群标准的知晓率和主动监测及预防控制的意识。5、负责汇总、分析监测信息，向卫生行政部门提供决策依据。（二）医疗机构1、为疾控中心制定高危人群发现和管理技术方案提供医疗技术支撑。2、协助开展辖区社区卫生服务机构高危人群发现和医疗技术等的业务培训和指导。3、通过各种途径向就诊者宣传高危状态发现的意义和方法。4、在医院的诊疗服务中，积极发现高危个体并提供健康生活方式指导。（三）各社区卫生服务中心1、在疾控机构的指导下，制订辖区高危人群干预和管理工作计划。2、为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。3、以宣传栏、宣传标语、宣传画、健康教育课堂等形式开展群体水平健康教育，向辖区居民宣传危险因素监测方法和高危及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。64、通过各种途径发现慢性病高危人群，做好建档和随访工作，指导高危个体的强化生活方式干预。5、对辖区慢性病高危人群的干预和管理工作进行评估。六、保障措施（一）加强组织领导。目前，慢性病已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，而高危人群的主动发现直接关系到慢性病防治的成效。各单位要提高思想认识，加强组织领导，明确职责分工，制定工作方案，狠抓工作落实，确保慢性病高危人群健康管理服务工作取得实效。（二）广泛宣传动员。各单位要广泛开展宣传动员工作，通过各种形式广泛宣传高危状态发现的意义和方法、健康的生活方式等，创造良好的社会氛围，使更多的慢性病患者和居民自愿接受健康服务，主动配合社区卫生服务人员的保健服务工作。（三）落实工作措施。各单位要根据各自工作职责，通过多种途径发现高危人群。并依据《高血压患者管理服务规范（2009年版）》和《2型糖尿病患者管理服务规范（2009年版）》等国家慢性病防治技术性文件，制定详细的实施计划及质控措施，严格执行落实。（四）严格督导检查。区卫生局将慢性病患者健康管理服务纳入年度卫生目标责任制考核内容，委托区疾控中心每季度对慢性病患者健康管理服务项目工作进行督查考核，并定期通报，确保工作顺利开展。72011-3-9