陕西省高校学生及家庭情况调查表

陕西省高校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话区号+号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门该生家庭经济是否困难：经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话区号+号码山东省高等学校学生及家庭情况调查表学校：_____________院（系）：___________专业：__________年级：_________学生本人基本情况姓名王小丫性别女出生年月1989.07民族汉身份证号码372345198907263342政治面貌团圆入学前户口□城镇□农村家庭人口数5毕业学校海阳四中个人特长无孤残□□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯地址详细通讯地址山东省海阳市xx镇xx村邮政编码265126联系电话0535（区号）—3755180家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况xx200常年有病xx常年有病xx健康xx有病xx有病影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入____400____(元)。学生本学年已获资助情况____________无__________。家庭遭受自然灾害情况：____无______。家庭遭受突发意外事件：________________无___。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：妈妈常年吃药，父亲收入低____________________________________。家庭成员失业情况：______________________。家庭欠债情况：____10000_______________。其他情况：__________随便填___________________________。学生本人签章_____年__月__日学生家长或监护人意见和签章_____年__月__日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见和签章单位名称：经办人签字：（加盖公章）年__月__日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）—注：全体学生均要填写本表