创伤性凝血病

创伤性休克与创伤性凝血病李静•近年在创伤休克救治中发现，积极的容量复苏并未能有效改善死亡率，反而容易导致凝血障碍和难以控制的出血，并成为创伤患者高并发症和高死亡率的重要因素。因而如何防范凝血障碍、避免失血进一步增加和演变为难治性休克成为此类救治的重心•损伤控制性复苏（Damagecontrolresuscitation）•低血压性复苏（Hypotensiveresuscitation）•输液限制性复苏（Fluidrestrictionresuscitation）•止血性复苏（Haemostaticresuscitation）•大量输血协议（MassiveTransfusionProtocols，MTP）”创伤性休克凝血障碍的机制•主要是由于消耗所致。血液中的凝血成分包括PLT、纤维蛋白原（Fib）及其他凝血因子伴随失血的丢失和凝血激活造成的消耗而减少•其次是稀释，即休克复苏过程中大量输入液体和浓缩红细胞（RBC）造成凝血因子稀释性减低•此外是体温降低、酸中毒、低钙、贫血等•纤溶亢进使已形成的纤维蛋白凝块溶解，不利于形成稳固的血块和止血低体温和酸中毒对凝血的不利影响往往超出预期并容易被忽略•体温每降低1℃凝血因子活性下降10％，当体温低于33℃时凝血因子的活性将下降＞50％•体温低于34℃时PLT的功能也显著减低。•当酸中毒血液pH降低到7.0时凝血因子的活性降低50％～59％出血－凝血障碍－出血•一般认为创伤患者早期（入院时）凝血障碍的发生率为25％～30％•早期监测凝血和实施有效干预迅速纠正凝血障碍应有助于休克复苏和改善预后创伤性休克凝血障碍的诊断•PT、APTT和INR（国际标准化比值）•1.5倍时可以作出凝血障碍的诊断•血栓弹力图（TEG）、旋转式血栓弹力计（ROTEM）以及凝血与血小板分析仪（Sonoclot）成为快速动态评估全血凝血状态的手段•TEG管理手术和创伤凝血可减少术中失血和输血。检查可在5～10min内快速得出结果，30min左右可提示纤维蛋白溶解情况。TEG和ROTEM检测更大的优势是可以定量分析Fib水平、PLT功能、纤维蛋白溶解强度及凝血酶生成速度，可以提示各凝血成分如凝血因子、Fib、PLT及红细胞在止血中所起的作用及其不足，为按需应用血液成分纠正凝血障碍提供指引创伤性休克凝血障碍的防范•对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制前应将收缩压维持在８０～９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）。（１Ｃ）•对于合并严重颅脑损伤（ＧＣＳ≤８）的失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥８０ｍｍＨｇ。（１Ｃ）1:血压的控制2:液体的选择•对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗（１Ａ）•首先选择使用晶体液。（１Ｂ）•对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液。（１Ｃ）•如果选用胶体液，则应该在相应制剂规定的剂量范围之内。（１Ｂ）•对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势。（２Ｂ）•对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体。２Ｃ•对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。（２Ｃ）•对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物。（２Ｃ）•推荐将血红蛋白值维持到７～９ｇ／ｄｌ。（１Ｃ）•许多研究在创伤性休克复苏中应用大剂量晶体液使整体存活率下降，因此复苏时应尽量减少晶体液输入•创伤休克早期大量输注晶体液使腹部并发症的发生风险增加，不利于预后。当RBC与晶体液的比例＞1∶1.5时，MOF的发生风险增加70％，而ARDS或ACS的发生风险增加1倍3:早期启动大量输血协议•其主要内容是休克复苏早期按1∶1输注液体与血制品•血制品中的RBC、FFP和PLT也按一定的比例输注。其中尤其强调提高FFP输注比例，以期防范凝血障碍和改善生存预后大剂量输血1大量输血的定义：输血10单位以上，224小时内输血达病人的1个血容量．33小时内输血超过50％血容量。。大剂量输血方案（MassiveTransfusionProtocol/MTP)•核心内容是预先制定FFP和PLT与RBC的输注比例，但由于不同个体和不同时期的容量及凝血状况存在很大差异，单一MTP规定的血制品输注比例难以适合所有患者的需求。•MTP制定的前提是在于输血治疗的目标的确定，目前仍未有明确的指南提出。•输血的目标应以患者的具体情况、所要达到的目的以及现有的条件综合考虑。临床上包含了Hb、PLT、FIB、凝血功能纠正等多方面考虑。MTP115U红细胞12U血浆（新鲜或者普通）2U血小板–机采theclottingcocktail10U冷沉淀universityofsouthcaliforniaMTP21U红细胞1U血浆（新鲜或者普通）1:1:11U血小板–手工当FIB＜1g/L时给予冷沉淀10U.若无检测则按10:8:8:10比例给予上述成分。澳大利亚新南威尔士大学MTP36U红细胞4U血浆—新鲜1U血小板–机采6URBC后根据情况提供冷沉淀。常规治疗为给予10URBC:8UPLT:10U冷沉淀后再补充重组人凝血因子Ⅶ0.1mg/kg。LiverpoolHospitalAustraliaMTP4•6u输血后，启动大量输血机制，但在超过10uRBC后，即以RBC,FFP,Platelet1:1:1的比率输血。Massivetransfusonpracticearoundtheglobeandasuggestionforcommonmassivetransfusionprotocol.J.taumainjury,infectionandcriticalcare.2006;60:591~6.•MTP最常使用的RBC∶FFP∶PLT输注比例为1∶1∶1，即每输注1单位RBC输注1单位FFP和1单位PLT（注：1袋机采PLT为6单位）。至于何为FFP高比例或低比例输注也存在不同的说法。有简单将FFP∶RBC＞1∶1～2为高比例、＜1∶1～2者为低比例输注。（１）推荐尽早检测并采取措施维持凝血１Ｃ（２）对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂１ｇ（给药时间大于１０ｍｉｎ），后续１ｇ输注持续８ｈ。１Ａ，创伤出血患者应该在伤后３ｈ内使用氨甲环酸1Ｂ，建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。２Ｃ•（３）对于大量输血的患者，推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围。（１Ｃ）•（４）对于大出血的患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆）１Ｂ，或纤维蛋白原１Ｃ，如果需要继续使用血浆，建议血浆∶红细胞的输注比例至少达到１∶２，２Ｃ，对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆。１Ｂ•（５）如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达１.５～２ｇ／Ｌ，则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀，１Ｃ；推荐的起始剂量纤维蛋白原为３～４ｇ，冷沉淀为５０ｍｇ／ｋｇ。对于体质量７０ｋｇ的成人，大约相当于１５～２０单位。然后根据血栓弹力图和纤维蛋白原的检测水平指导是否继续输注。２Ｃ•（６）推荐输注血小板以维持血小板计数大于５０×１０^９/Ｌ，１Ｃ；对于持续出血和或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在１００×１０^９/Ｌ以上２Ｃ•建议输注的起始剂量为４～８单位血小板，或者１个全血单位的血小板。２Ｃ•建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板，２Ｃ；如果患者单独使用阿司匹林，建议使用去氨加压素（０.３μｇ／ｋｇ），２Ｃ•对于接受或怀疑接受抗血小板治疗的患者，建议检测血小板功能。２Ｃ•如果明确血小板功能不良且患者存在持续的微血管性出血，建议使用浓缩血小板治疗。２Ｃ•必须注意到，即使按照1∶1∶1的单位配比输注RBC、FFP和PLT，只产生60％的正常凝血活性，并不能获得全血相似的止血作用输全血是否有益•目前比较一致的看法是，新鲜全血的优势是采出时间短，血液中凝血因子、PLT等的含量较高，也没有库血细胞破坏成分，因而血液的利用效率较高。•但新鲜全血中的白细胞输入后激活的炎症反应是引发MODS的机制之一•提高24h生存率，但对30天的远期生存率未见与库血有明显不同药物氨甲环酸早期给药的风险很小、性价比高和给药简便，有建议大量输血的患者应尽早使用凝血酶原复合物（PCC）•与FFP相比凝血酶原复合物（PCC）的优势是易存储、容积小给药块和无血型特异性。有提议用PCC替代FFP用于防止大量输血相关凝血障碍，但由于缺乏临床应用相关资料，PCC尚未作为大量输血的标准治疗。重组活化因子Ⅶ因子•重组活化因子Ⅶ因子（rⅦa与有功能的PLT形成稳定的血凝块，且不受低体温的影响，但酸中毒pH＜7.1时可减弱其活性。临床研究显示，rⅦa应用于创伤失血治疗可显著减少钝挫伤患者的输血，但在穿透伤无此效果•缺点：使血栓形成风险增大•对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，建议使用基因重组的活化Ⅶ因子（ｒＦⅦａ）。（２Ｃ）•对于单独颅脑损伤引起的脑内出血，不建议使用ｒＦⅦａ。（２Ｃ）•欧洲指南提出钝挫伤患者大量失血常规处理后仍未改善者可以应用rⅦa，但建议最好还是应用血液制品。目前不主张rⅦa用于外伤出血或作为MTP的一部分使用•推荐早期采取措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复温，以达到并维持正常的体温。（１Ｃ）•对于合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建议使用３３～３５℃的低温治疗并维持≥４８ｈ。（２Ｃ）•为了改善和维持凝血功能，创伤性休克救治中切记通过保温及给输入液体加温维持体温正常。•密切的动脉血气监测基础上维持血液pH和电解质在正常水平。•建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓，包括•间歇性气囊加压装置（ＩＰＣ）和／或抗血栓弹力袜。（２Ｃ）•推荐出血控制后２４ｈ内使用药物预防血栓。（１Ｂ）原因何在？但是积极的治疗干预与生存预期改善并不一致•创伤的严重程度•患者初始凝血状况•治疗的措施是否得力•MTP的启动时机…….缺乏明确的凝血目标指引是否也为原因之一？对大量失血的患者动态监测CT（凝血时间）、PT、APTT、TT、血浆Fib、FⅤ以及FⅧ基础上及时调节FFP∶RBC的输注比例，形成以密切监测的凝血指标为导向的血制品应用将可能是今后的发展方向！