精神分裂症的诊断与治疗

精神分裂症的诊断与治疗李凌江中南大学湘雅二医院中南大学精神卫生研究所中国医师协会培训项目2020/3/131中南大学湘雅二医院李凌江内容提要什么是精神分裂症精神分裂症的早期识别精神分裂症的治疗2020/3/132中南大学湘雅二医院李凌江什么是精神分裂症精神分裂症是最常见的一种精神病。病因不明。多起病于青壮年。主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。通常意识清晰、智能完好。病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可能。2020/3/133中南大学湘雅二医院李凌江精神分裂症的社会负担.人类前十位功能障碍性(disability)疾病:(CJLMurray等,1995)*①单相重性抑郁10.7%②缺铁性贫血4.7%③跌伤4.6%*④酒精滥用3.3%⑤慢阻肺3.1%*⑥双相情感障碍3.0%⑦先天性疾病2.9%⑧骨关节炎2.8%*⑨精神分裂症2.6%*⑩强迫症2.2%2020/3/134中南大学湘雅二医院李凌江精神分裂症的临床特征慢性化和社会／职业功能受损：工作人际关系自我料理同时发生的物质滥用阳性症状：妄想幻觉言语紊乱紧张症阴性症状：情感平淡少语意志缺乏兴趣缺乏社交退缩认知缺损：注意记忆执行功能(如抽象)情感症状：抑郁焦虑无望感消沉耻辱感自杀意念敌对、攻击2020/3/135中南大学湘雅二医院李凌江2020/3/136中南大学湘雅二医院李凌江健康者灰质(前额叶)侧脑室第三脑室精神分裂症„预后不佳“„预后良好“丘脑体积Staaletal.,AmJPsychiatry20012020/3/137中南大学湘雅二医院李凌江灰质异常减少的有:总的灰质-2%颞上回-7%杏仁核、海马-6%海马旁回-6%丘脑-4%前额叶-2%增加的有:苍白球24%壳核6%尾状核4%Wrightetal,20002020/3/138中南大学湘雅二医院李凌江•DTI支持白质改变的证据-病人前额叶、颞-顶区、颞-枕区脑胼胝体、扣带回FA降低-发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低-提示髓鞘完整性破坏，髓鞘和少突胶质细胞异常，引起皮层之间功能连接障碍2020/3/139中南大学湘雅二医院李凌江患者灰质密度变化值与住院次数的回归分析2020/3/1310中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗与脑灰质总体积的平均变化(OC)-14-12-10-8-6-4-202460122452104周平均变化(cc)奥氮平氟哌啶醇****OC=observationalcaseanalysis.LiebermanJA,etal.ArchivesofGeneralPsychiatry,2005*p.05**p=.056周0122452104奥氮平(n)12278684527氟哌啶醇(n)126725035132020/3/1311中南大学湘雅二医院李凌江2.精神分裂症的早期识别2020/3/1312中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（1）首发精神病中最常见的前驱期症状情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损；感知改变：对自我和外界的感知改变；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等2020/3/1313中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（2）上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进一步检查有无阳性症状：如各种思维障碍特别是妄想；幻觉等2020/3/1314中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（3）一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期评估。精神分裂症的危险因素包括：年龄：青少年和成年早期特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等2020/3/1315中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（4）早期评估的内容：1.建立友好关系：欢迎病人及家属注意病人的情绪反应(紧张/担心/不想见)让病人倾诉其感受或观点与病人达成某种程度的共识2.探索精神病的蛛丝马迹如病人为什么辍学为何出现睡眠障碍为何不想见朋友生活习惯为何会改变2020/3/1316中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（5）3.评定特定的症状幻觉/妄想其他思维障碍行为改变情感变化模糊而轻微的精神病性症状(如牵连观念/妄想性情绪/认知障碍等)4.评定危险性自杀攻击行为药物依赖2020/3/1317中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（6）5.评定社会处境存在的问题家庭朋友和其他亲属家庭生活支持6.评定病史精神疾病史或躯体疾病史家族史躯体检查2020/3/1318中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（7）7.评估家庭的观点和态度病前性格和功能病人的变化:程度/持续时间/是否持续询问有关精神病的行为表现家庭的解释是什么?他们希望什么?担心什么?将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要,他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依从性的影响2020/3/1319中南大学湘雅二医院李凌江诊断精神疾病的诊断思路；一元诊断等级诊断症状诊断的比重大精神疾病的诊断标准：症状学标准严重程度标准病程标准排除标准2020/3/1320中南大学湘雅二医院李凌江3.精神分裂症的治疗药物治疗心理康复治疗几种常见症状的治疗换药的问题2020/3/1321中南大学湘雅二医院李凌江治疗目的1.消除精神病的阳性症状2.合并症状的预防或早期识别与治疗阴性症状情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂物质滥用攻击、暴力、自杀行为3.促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在这关键期能正确的面对和适应2020/3/1322中南大学湘雅二医院李凌江治疗要求尽量减少疾病的损伤尽量缩短治疗的延误时间尽量有效的低剂量药物治疗提供一个可以接受的疾病解释性模式发展治疗关系提供家庭干预措施促进功能恢复2020/3/1323中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的十大原则(1)条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期的首选治疗措施在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医生在实际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴奋冲动、行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物医师选药的原则应考虑到药物的有效性，安全性、长期治疗的依从性和效—价（药量—价格）比等因素2020/3/1324中南大学湘雅二医院李凌江从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择中国中国精神障碍防治指南，2003年及2006年修订版美国IPAP国际精神药物治疗规程2004年美国精神病学协会出版的指南手册（1997年，2002年）德克萨斯州医疗辅助计划马萨诸塞州医疗辅助计划退伍兵事务所指南（2002年4月）英国NICE（英国优化临床研究所指南,2002年12月）NHS(曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南,2002年8月）英国皇家精神病院指南（2002年7月）牛津郡心理卫生照顾协会（2002年7月）其他加拿大氯氮平治疗难治性精神分裂症：加拿大政策与临床指南（1992）韩国健康保险考查机构指南以色列以色列MOH国家赔偿机构2020/3/1325中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的原则(2)有效不换方的原则既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物，本次优先考虑选用。如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小2020/3/1326中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的原则(3)单一用药、缓慢加减剂量原则一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等）则应快速减药或停药2020/3/1327中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的原则(4)个体化用药原则确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生剂量折算：相当于氯丙嗪（CPZ）400mg~600mg/天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少6周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合CPZ约300mg~500mg/天。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。2020/3/1328中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的原则(5)换药原则合适剂量治疗最短起效时间要4—6周，如无效可改用不同类别的抗精神病药实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）2020/3/1329中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的原则(5)对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持3个月，如无效，要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到800mg/天，如有效应作为持续的维持治疗措施对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗2020/3/1330中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的原则(6)安全原则抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。以下情况不用或慎用病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄。严重的心、肝、肾等躯体疾病。有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者2020/3/1331中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的原则(7)在以下情况应作血药浓度监测：对常用剂量治疗反应不佳时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时当合并其它药物而可能影响药代动力学时在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时当怀疑病人有藏药行为时2020/3/1332中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的原则(8)合并其他药物治疗原则如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑:病人的躯体状况;病人既往EPS的发生史;权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素2020/3/1333中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的原则(9)合并ECT治疗的原则已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症状，应合用前条所述的辅助药物或ECT治疗，亦可单用ECT药物合用ECT治疗指征：①病期＜1年；②尽管病期＞1年，但病人处在急性发作期；③有明显的情感症状和紧张症症状接受ECT治疗的次数一般不应超过12次2020/3/1334中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的原则(10)维持治疗的原则急性症状控制后，应保持有效治疗量8至12