中医治疗糖尿病足方法探讨

中医治疗糖尿病足方法探讨广州中医药大学第一附院贾晓林定义•糖尿病足是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。•由于此病变多发生在四肢末端,因此,又称肢端坏疽。为什么糖尿病坏疽截肢率很高?•没有掌握糖尿病坏疽治疗基本原则和时机,忽视了糖尿病坏疽是全身疾病局部表现的特点。•在治疗过程中急于求愈,而采取一般外科手术彻底清创,坏趾截趾,坏肢截腿的方法1.坏疽的临床分型：•湿性坏疽•干性坏疽•混合性坏疽坏疽的临床分级•0级：皮肤无开放性病灶。•一级：肢端皮肤有开放性病灶。。•二级：感染灶已侵犯深部组织。•三级：肌健韧带组织破坏。•四级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破或已形成假关节等•五级：足的大部或足的全部感染或缺血，常波及踝关节及小腿。一般多采取外科高位截肢手术。糖尿病肢端坏疽诊断要点1.糖尿病患者，肢端供血不足，皮肤发凉，紫绀，疼痛，麻木，感觉迟钝或丧失，足趾或足的畸形等有高危足表现者。2﹑糖尿病患者，肢端溃烂，感染化脓或手足缺血性变黑坏死。3﹑糖尿病患者有湿性坏疽或干性严重坏疽临床表现，并符合0～5级坏疽标准者。4、踝/臂血压指数，比值小于0﹒9以下者。•5﹑超声彩色多普勒检查，肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。•6﹑血管造影证实，血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。•7﹑电生理检查，周围神经传导速度减慢或肌电图体表诱发电位异常改变者。•8﹑X线检查，骨质疏松脱钙，骨质破坏，骨髓炎或关节病变，手足畸形及夏科关节等改变者。具备前3条结合后4～8条任何1条即可确诊。实验室与特殊检查•特殊检查•节段性动脉压测定•踝/臂指数•节段性动脉压绝对值测定•肢体血流图（电阻抗容积描记法）•超声彩色多普勒检查：•微循环检查中医的病因病机•饮食不节，脾虚失运积热内蕴，胃火伤津•情志失调，气郁化火消灼肺胃，阴津损伤•禀赋不足，五脏虚弱精气不足，精亏液竭•房劳过度，肾精亏损肾阴亏虚，虚火上炎•温燥药物，耗伤阴津燥热内生，阴津亏耗消渴病•燥热阴虚•气阴两伤，脉络瘀阻•阴损及阳,痰浊瘀血互阻感受寒冷之邪，寒凝血淤感受火热之邪，热盛肉腐血凝外来伤害，气血凝滞糖尿病足糖尿病足病因病机气阴亏虚是其病理基础血脉瘀滞是中心病理环节瘀血、寒热、痰湿,是标实之候内科治疗•西医整体治疗:糖尿病教育饮食治疗运动治疗(八段锦）药物治疗内科治疗的整个过程中分为三个治疗阶段•一、基础治疗阶段（消）•二、去腐阶段（托）•三、生肌阶段:（补）一、基础治疗阶段（消）解表、泻下、行气、活血、清热、温寒、化痰、除湿等法从整体与患肢局部病况大致分为4型1.阴虚热盛兼瘀型•症状：舌红，苔少，脉细数有力•局部症状：•治法：滋阴解毒、活血止痛。•方药：四妙勇安汤+桃核承气汤加减：金银花，桃仁，大黄，生地，玄参，当归，红花，水蛭，土鳖虫，银花藤，桂枝等2.痰湿化热兼瘀型•症状：•局部症状：•治法：清热化痰化湿，活血止痛。•方药：当归拈痛汤当归黄芩猪苓茵陈苦参泽泻白术苍术党参羌活防风升麻水蛭3.气阴两虚兼瘀型•症状：•局部症状：•治法：益气养阴通络•方药：芪桃片加减黄芪桃仁熟地玄参白芍当归虎杖知母牛膝•气虚甚红参另炖，患部剧痛加穿山甲，蜈蚣，赤芍4.阴阳两虚兼瘀型•症状：•局部症状：•治法：温经散寒活血通络方药阳和汤加减制附子牛膝熟地麻黄肉桂鹿角胶白芥子鸡血藤炮姜等.辨证论治，审证求因•真热假寒证：•真寒假热证：活血化瘀药应用•瘀重剧痛之甚者,可选用祛瘀作用强的虫类药•注意肾功能•慎用活血化瘀药二、去腐阶段:(托法)•临床应用：疮疡中期，毒邪方盛，正气已虚•治法：气虚者用托里消毒散。阴虚内热者用竹叶黄芪汤。阳气虚弱者，用神功内托散。•注意事项：（1）透脓法宜在酿脓阶段使用，不宜用之过早。（2）补托法在正实毒盛的情况下不可使用。去腐阶段毒化成脓阳证气血实高肿欲化脓或脓成不潰透脓内托透脓散脓出毒泄阴证或虚证初潰脓少，或脓水清稀，或坚硬不消补托托里消毒散三、生肌阶段（补法）气血两虚潰后不敛，脓水清稀，神疲、面晄、脉虚气血双补八珍汤阴虚骨蒸盗汗，咽喉干燥，舌苔光剥，脉细数补阴六味地黄丸阳虚疮色灰暗，新肉难生，自汗肢冷,苔白补阳附桂地黄丸脾胃虚弱，运化失职纳呆食少，气虚乏力调理脾胃四君子汤加陈皮、砂仁湿浊中阻，胃失和降胃纳不振，胸闷欲恶，舌苔白腻和胃化浊二陈汤加竹茹、谷芽胃阴不足胃纳不香，口干少液，苔光质红清胃养阴益胃汤注意事项：（1）补法是为虚证而设，如无虚证应忌用补法。若补法用于毒邪炽盛、正气不虚者，不仅无益，而且有助邪之害。（2）若邪毒未清而见虚象，当以解毒为主，佐以补益，切忌纯补外科治疗——糖尿病足的局部治疗•外治法：消、散、收原则•外科辨治要点阴证阳证证侯病变过程顺证逆证初起由小渐大，疮顶高突，焮红疼痛，根脚不散形如黍米，疮顶平塌，根脚散漫，不痛不热已成顶高根收，皮薄光亮，易脓易腐疮顶软陷，肿硬紫暗，不脓不腐溃后脓液稠厚黄白，色鲜不臭，腐肉易脱，肿消痛减皮烂肉坚无脓，时流血水，肿痛不减收口疮面红活鲜润，新肉易生，创口易敛，感觉正常脓水清稀，腐肉虽脱，新肉不生，色败臭秽，疮口经久难敛，疮面不知痛痒糖尿病足的局部治疗•皮肤无开放性溃疡或仅有浅表性溃疡(相当于肢端坏疽Ｗａｇｎｅｒ分级0～Ⅰ级)感染侵及深部组织,尚无骨质破坏(ＷａｇｎｅｒⅡ～Ⅲ级)。局部治疗以清热祛湿、消肿止痛、拔脓生肌、活血通络为主要原则。可选用云南白药，京万红烫伤膏等。•有骨质破坏,坏疽广泛、严重(ＷａｇｎｅｒⅣ～Ⅴ级),局部供血良好。局部治疗以活血化淤、通络解毒、益气养血、补阳滋阴为主要原则注意事项•本病初溃或溃后腐肉不脱,我们主张不用腐蚀或刺激性药物•以“通则不痛”为指导思想,因而临证施治,往往收到良好的效果•可用舒筋活血温通一类的药物熏洗患肢,帮助加快血循环邓铁涛教授家传方:拂痛外洗方生川乌12吴茱萸15艾叶15川断10海桐皮15独活10细辛5荆芥6羌活10川红花6归尾6防风10生葱四条（全株）切碎米酒、米醋各30克功用：温经活络通血白糖作为药物外敷治疗溃疡•白糖作为外用药的历史•机理•临床应用本院制剂•芪桃片•双柏散中医辨证•中医辨证：少阳证，小柴胡加减。•2.28柴胡15黄芩10党参10荆芥6防风6生姜10炙草4。•3.6表证已解，脾肾阳虚之象显露：•制附子15（先煎）法夏15干姜12桂枝15党参30炙甘草302003-6-102003-7-312003-8-152003-8-239/24/2003门诊复诊9/24/2003门诊复诊双足底溃疡已痊愈请多多指教！