PCI术后心脏康复共识

冠心病介入术后心脏康复高炜北京大学第三医院冠心病康复相关中国专家共识康复处方药物营养运动心理戒烟中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国老年学会心血管病专业委员会于2013年4月联合发布冠心病康复与二级预防中国专家共识PCI术后运动康复专家共识：落实全程康复理念，改善患者术后预期—中国介入性心脏病学杂志.2016，24（7）：361-369中国冠心病介入治疗发展趋势中国冠心病介入治疗进入高速发展期年度上报例数PCI是冠心病的有效治疗手段术前术后降低急性心肌梗死和高危心绞痛患者死亡率改善症状，提高生活质量PCI不能逆转或减缓冠脉粥样硬化的生物学进程支架术后再狭窄支架术后血栓形成不完全血运重建及/或微血管病变等导致的心绞痛心力衰竭、心律失常、猝死不能消除冠心病危险因素许多患者存在运动耐量下降-运动不足、不当运动精神压力大，焦虑抑郁高发二级预防不规范、不达标患者依从性差……介入治疗术后仍面临的问题PCI术后心脏风险依然存在RezendePC,etal.JThoracCardiovascSurg.2013;146:1105-1112PCI术后10年死亡风险仍超过30%总生存率1.00.80.60.40.200246810PCI+药物治疗CABG+药物仅药物治疗10年总生存率69%10年总生存率66%10年总生存率63%P=0.93随访时间(年)PCI术后无事件生存率提高6.76.15.70246810单支血管病变多支血管病变(完全血运重建)多支血管病变(不完全血运重建)运动耐量(METs)单纯血运重建不能有效提高运动耐量急性心梗接受PCI治疗，7-30天后行心肺运动试验，n=326单支血管病变患者118例多支病变完全血运重建患者112例多支病变不完全血运重建患者96例完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量无明显影响WZhao,FCZhang,WGao,etal.JCardiothoracSurg.2014;9:508高血压缺少锻炼饮酒过量吸烟超重糖尿病血脂异常遗传因素不合理膳食结构控制危险因素PCIPCI术后综合康复治疗心脏运动康复心脏康复的循证医学证据及相关机制项目内容证据水平运动耐量增加最大摄氧量提高AT值AA症状提高缺血阈值，减少心绞痛发作减轻心衰症状AA呼吸同一运动强度下，换气量减少A心脏同一运动强度下，心率降低同一运动强度下，心脏做功减少抑制左心室重构改善左心室收缩功能改善左心室扩张功能改善心肌代谢AAAABB冠状动脉抑制冠状动脉狭窄病变进展改善心肌灌注改善冠状动脉血管内皮舒张功能ABB注：AT，无氧阈值；CRP，c反应蛋白；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；CAD，冠心病。运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(n=2080)评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响39%运动训练显著提高运动耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8n=1312，PCI或CABG术后患者参加36期心脏康复训练对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异运动耐量(METs)运动康复训练期数不合并糖尿病患者(n=942)合并糖尿病患者(n=370)不合并糖尿病组合并糖尿病组运动康复降低心血管事件率LawlerPR,etal.AmHeartJ,2011,162:571-5840.64(0.46,0.88)22RCTs0.53(0.38,0.76)18RCTs降低死亡率降低再梗死率美国国家心血管数据库CathPCI注册研究资料显示：美国PCI术后参与心脏康复的比例约为60%日本、英国等参加心脏康复的比例也达21-30%中国PCI术后康复仍处于起步阶段减缓/抑制动脉粥样硬化进展，预防冠心病发展减少心脏事件、降低再发和死亡率、延长寿命提高运动耐量和生存质量预防冠心病心肌梗死和PCI后长期相关并发症提高功能水平，改善症状PCI术后心脏康复运动前和过程中的心脏风险评价•全面的风险评估-适应证、禁忌证？•鉴别高危人群制定运动处方•运动类型运动强度•持续时间训练频率运动指导、监护和及时调整规避心血管运动康复风险PCI术后心脏康复评估内容/方法项目内容/方法详尽的病史心血管病史、相关合并症及治疗史一般功能评估筛查心血管危险因素常规ECG、心功能NYHA分级和心绞痛CCS分级等检查运动系统、神经系统等影响运动的因素身体其他重要脏器的功能患者日常活动水平和运动习惯有氧运动能力评估心电运动试验心肺运动试验6分钟步行试验递增负荷步行试验骨骼肌力量评估最大力量的评估，即1RM或10RM值的测定等速肌力测试柔韧性、协调性、平衡能力评估柔韧性评估协调性评估平衡能力评估心理评估急诊冠脉介入？冠脉病变特点和程度是否完全血运重建有无介入相关严重并发症介入治疗径路：桡动脉or股动脉PCI术后时间术后用药情况……接受运动评估的目的评价治疗效果指导进一步治疗了解有再发缺血？患者的临床特点-介入相关掌握不同运动评估手段的特点CPETETStressEcho简便易行，初步评估全面而精确通用而普及结构+功能6MWTCardiopulmonaryExerciseTesting(CPET)评价整体心肺功能的CPET心血管呼吸血液骨骼肌综合评价运动反应神经CO2排出O2摄入心电图血压测定收集多种信息心率全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度运动心电图与运动心肺试验心肺运动试验运动心电图•试验时间、预计METs•心肌缺血情况•各阶段心率•各阶段血压•心律失常•峰值VO2•无氧阈时的VO2和心率•恢复过程中的氧动力学•最大换气比值•肺通气量和呼吸储备•VE/VCO2斜率全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度0%0%0%0.8%0.8%2.4%3.2%4.8%7.1%13.5%67.5%0%10%20%30%40%50%60%70%80%SuddendeathSyncopeSeverearrhythmiaAbnormalbloodpressureDizzinessMyocardialischemiashowedbyECGChestpainLegfatigueLegpainDyspneaGeneralizedfatigue比例（100%）冠心病CPET检测具有安全性赵威等.北京大学学报（医学版）,2011,43:608.运动试验心肌梗死和死亡报道的发生率是0-0.005%近期报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为≤0.2%、0.04%和0.01%接受PCI治疗的STEMI患者行早期（30天内）CPET安全可行提前终止CPET的原因运动评估要有安全性保障CPET实验室应具备的条件空间充足抢救设备与药品心内科医生物理治疗师护士运动心电系统气体分析仪血压监测运动耐量与性别和年龄相关峰值耗氧量（PeakoxygenconsumptionVO2)：是运动耐量最直接、最精确的表达方式代谢当量(MetabolicEquivalent，METs)：是运动强度的衡量单位，为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐位安静状态下的代谢率(3.5mlO2/kg/min)做为一个单位，将运动时代谢率与之相比的比值，用于表示运动强度波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。年龄男性女性20-29岁12METs10METs30-39岁12METs10METs40-49岁11METs9METs50-59岁10METs8METs60-69岁9METs8METs70-79岁8METs8METsPCI术后运动康复危险分层危险分层运动或恢复期症状及心电图改变心律失常再血管化后并发症心理障碍LVEF功能储备（METs）肌钙蛋白PCI低危无心绞痛症状或心电图缺血改变无休息或运动引起的复杂心律失常血管再通且无合并症无心理障碍（抑郁、焦虑等）50%≥7.0正常择期PCI，单支病变中危中度运动（5.0-6.9METs）或恢复期出现心绞痛或心肌缺血休息或运动时未出现复杂室性心律失常无心源性休克或HF无严重心理障碍（抑郁、焦虑等）40%-49%5.0-7.0正常急诊PCI、部分血运重建等高危低水平运动（5.0METs）或恢复期出现心绞痛或心肌缺血休息或运动时出现的复杂室性心律失常合并心源性休克或HF严重心理障碍40%≤5.0升高注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危PCI术后心脏康复流程I期：针对住院患者的早期运动。根据患者病变和介入特点制定明确的康复程序II期：出院后早期（2周-数月内）运动康复，推荐每天训练30～60min，3～5次/周III期：居家或社区长期康复，维持已形成的健康生活方式和运动习惯，低危患者无需医学监护，中高危患者仍需监护或指导PCI术后患者运动训练热身活动（5~10min）监护下运动心梗PCI术后患者心脏康复放松运动（5~10min）合适运动量的主要标志运动后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，全天感觉舒适，无持续的疲劳感无症状或原症状未加重，饮食、睡眠良好运动后脉搏、血压不能在6~8min内恢复者，说明运动量过大，应及时加以调整若脉搏次数不增加或增加较小，说明运动量不足，不能达到治疗目的应逐量加以调整心脏康复患者运动训练的安全性了解具有警告性的症状及体征出现胸痛、胸闷，休息或含服硝酸甘油0.5mg，持续不缓解应立即就医出现头晕、气短、极度疲乏、明显心悸，及时就医心率过快或过慢，特别是在休息短时间后仍不能回复正常心率时，及时就医患者运动训练的安全性药物对运动耐量的影响注意事项β-阻滞剂早期明显降低患者的运动耐量长期使用对于改善运动耐量仍存争议可能有乏力、运动不耐受、精力不济等钙拮抗剂抗心绞痛的作用长期使用对提高运动耐量不明确在运动康复时需注意低血压和体位性低血压的发生硝酸酯短期可以发挥抗心绞痛作用，提高运动耐量心衰患者硝酸脂的使用与患者活动减少相关，同时并不改善患者运动能力在运动康复时需注意低血压和体位性低血压的发生他汀因肌肉不良反应，可能导致运动耐量下降长期使用时应关注肝脏毒性、乏力、骨骼肌副作用曲美他嗪改善心肌和骨骼肌的代谢，与其他抗心绞痛药物联合可进一步增强患者的运动耐量与运动康复具协同作用，改善运动耐量无药物对运动耐量的影响冠心病患者综合心脏康复程序康复处方运动营养药物心理戒烟世界卫生组织5步戒烟咨询方案N=914,ACS病人CR：3个月标准康复CR+G:增加9个月生活方式改善和健身小组课程CR+T:增加9个月生活方式改善+电话指导18个月进行系统冠心病风险评估CR+G:戒烟率增加（13.4%vs.21.3%)，TC显著降低，焦虑发生率降低，每日行走步数增加，但并未进一步降低血压和BMICR+G和CR+T组健康相关生活质量显著增高OPTICARE研究OptimalCardiacRehabilitation为期一年的强化心脏康复计划虽然不能改善心血管危险评分，但能促进患者保持更积极健康的生活方式RonVonDomburg,2016ESCVO2peak(ml∙kg-1∙min-1)规律运动习惯是运动耐力的独立影响因素接受PCI治疗的STEMIn=239评价发病前是否规律运动与发病后早期VO2peak的关系单因素分析，二者间差异无显著性经性别、年龄及临床特征等多因素校正，既往规律运动是STEMI后早期VO2peak的独立影响因素赵威,等.中华内科杂志,2012,51:453.P=0.00433冠心病PCI术后运动康复运动康复训练和临床药物治疗是心脏病治疗中相辅相成的两个方面，适时调整药物和运动处方从事心脏康复的医务人员应具有良好的临床诊断和抢救能力，应了解患者临床特点，尤其是介入治疗的适应证、病变特点和介入相关信息、治疗效果等，可能的并发症及DAPT情况PCI术后病人接受抗凝抗血小板治疗,运动康复中应注意有无出血倾向，避