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脑卒中后抑郁、焦虑（PoststrokeDepressionandAnxiety）河池市中医医院黄耀瑾一、脑卒中发病的心理因素（预防）A型行为发病者是B型行为的17.6倍，是正常人的2.4倍。LES总分正常人2~4倍。不良生活方式：烟、酒、盐、高脂食不运动。67%有情绪障碍，CA↑AⅡ↑、高血压。损伤脑血管的四大因素：LDL、高血压、烟碱、盐。二、调节情绪的脑结构（一）边缘系统一前额叶皮质一纹状体—苍白球——丘脑环路Nauta(1972)提出LCSPT环路。该环路任一部位损伤，都产生抑郁。尤以前额叶、杏仁核、海马和隔区。fMRI、CT、证明：抑郁症患者前额叶、杏、海、隔区萎缩。PET、SPET证明：抑郁症者前额、脑血流↓代谢↓，杏、海则↑。心理压力导致HPA轴功能高：CRH↑→ACTH↑→GC↑。LC/NE轴亢进：交感活化、NE↑海马、前额叶、杏、隔是GC的靶器官，是单胺递质的靶器官（CA），含NMDA多。GC↑→脑细胞内谷氨酸↑+NMDA（N甲基D天门冬氨酸）→[Ca++]in↑→NOS活化→NO↑→脑细胞可塑性萎缩NE↑+a1R→IP3↑DG↑→SRCa++释放入浆→[Ca++]in↑→NOS活化→NO↑→脑区萎缩。PaPez1937提出此环路，是情绪表达的结构。海马→乳头体→丘脑前核→扣带回→海马（二）PaPez环（三）额叶的心理功能（Sperry,1981，割裂脑法）左额叶右额叶逻辑思维；概念、推理、解决形象思维：表象、形象知觉计算三维空间定向力知觉语言：听、说、读、（写）音乐、图画时间整合：计划、执行、意志印象知觉细节知觉识人面孔欣快情绪，笑、人格特征抑郁情绪。非语言表达能力、情志（四）海马的心理功能信息整合、动机、欲望、注意、记忆、认知执行、焦虑/恐惧反应的组织者。（五）杏仁核的心理功能调节食欲/性欲，是冲动、怒、恐惧情绪快速报警器（向额叶），情绪控制器，情绪的躯体表达组织者（指挥下丘脑交感中枢）（六）膈区（DA）、伏膈核（DA、5HT）是快乐中枢。（七）颞叶前区的扁桃体是痛苦/恐惧中枢，（βR阻断剂可阻断）。恐惧情境丘脑扁桃体下丘脑·兰斑恐惧反应前额叶（控制、分析、恐惧情绪）三、不同脑血管阻断后都会损伤LCSPT和Papez环等情绪中枢而产生情绪障碍（一）前脉络膜A阻断：海马、杏、苍、丘、内囊后股损伤。（二）大脑前A阻断：额叶、顶叶、胼胝体、纹、内囊前股及膝、苍、损伤。（三）大脑中A阻断（豆纹状A）：纹、苍、丘、额、颞、全内囊（四）大脑后A阻断（海马A）：枕叶、海马、丘、颞、内囊后股四、抑郁、焦虑的诊断抑郁共有焦虑心境抑郁（100%）冷漠、缺乏兴趣、欲望（94%）精力疲惫（86%）想死、自杀念头（87%）无价值感（94%）对环境不关心（93%）对过去的事后悔、自责、自罪失眠（81%）心血管症状（79%）性功能障碍（79%）易激惹（79%）疲惫（79%）食欲变化（79%）消化系症状（79%）呼吸系症状（79%）头痛（79%）全身不适、疼痛注意力障碍（88%）紧张不安（100%）莫名恐惧（100%）心境压抑（94%）怕死（94%）发作性植物N症状（头晕、头痛、胸闷、呼吸急促）（79%）心慌、大汗、震颤、对将来事过份担心（91%）对环境很关心（91%）肌肉紧张（88%）（一）诊断依据DSMIV（1994）、ICD10（1992）、CCMD-3（2001）：症状、排除、病程、严重度四项标准（二）症状量表：HAMD（汉密顿抑郁量表）：17项＞17分，24项＞20分，HAMA（汉密顿焦虑量表）：＞14分，MADRS（蒙哥马利抑郁量表）：10项＞20分，SDS（抑郁自评量表）：常模41.88±10.57，＞51,SAS(焦虑自评量表)：常模42.98±9.94，＞51五、卒中后抑郁（PSD）=血管性抑郁（VD）病前心理障碍，卒中损伤脑组织必产生VD、卒中压力应激必产生VD、难治性、Alexopoulos和Krishnan于1997提出VD，是独立于一般抑郁症的疾病。（一）流行病学50%主为左侧多发白质多发性腔隙梗塞（WML）多发PSDD脑器质性病引起多无丧失、压力、应激引起同左卒中史+局灶症无淡漠、迟缓认知↓D症状难治、时长较易治疗，3-12月(二)PSD诊断1.卒中史2.局灶定位症3.CCMD—3诊断标准4.HAMD17分：淡漠、运动迟缓、难治、时长、认知↓是特征。（三）PSD和PSA的治疗抗抑治疗源于抑郁发生的学说，每一学说都产生相应药物。1.药物治疗抗抑郁药物的发展195019601970198019902000利血平、异烟肼单胺递质假说？单胺递质假说得到实验证实血、尿CSF血小板5-HT5羟色胺递质低下说5-HT/NE假说基因克隆应激学说神经可塑性学说MAOI异丙烟肼1956TCA丙咪嗪1957TCA、MAOI使5-HTNESSRI帕罗西汀SNRI怡诺思NaSSA米氮平达体朗SSRI：不全阻断LC/NE/；不全阻断CRH/GC(5--HT能N系统后可通过其神经支配抑制兰斑、中脑导水管灰质、杏仁核PVN/CRH)5--HT,前、后膜5--HTR安定心得安苯妥英钠前额叶、海马、杏仁核可塑性萎缩抑郁焦虑前额叶、杏、海马中缝核、兰斑可塑性萎缩中缝核（5-HT)，蓝斑（NE)达体朗心理应激心理疗法NOS/NONOS/NO谷氨酸糖元异生血GCRH/GCSSRITCALC/NENMDA（N甲基D天门冬氨酸）[Ca++]ina2R应激学说•SSRI抗焦虑说首选SSRIs抗焦虑障碍PD、PTSD、SAD压力大脑皮质杏仁核焦虑躯体症状下丘脑中膈5-HT1aR背侧中缝核内侧中缝合扁桃体5-HT1aR海马5-HT1aRSSRI+帕罗西汀药理：20mg,QD--------60mg,Bid阻断HPA轴：使CRH↓、ACTH↓、GC↓减缓脑损伤、抗抑、抗焦阻断LC/NE交感系统，使NE↓，减缓脑损伤及交感受、躯体症状，抗抑、抗焦。增强5HT能N系功能：5HT纤维抑制室旁核、兰斑、杏仁核、中脑灰质交感中枢使交感反应↓；抑制全身不适、镇痛、催眠、抗抑郁、抗焦虑、抗恐惧抑制NOS，使NO↓：保护脑，抗焦虑NE轻微增多，抗抑郁额脑M受体阻断，抗焦虑，安眠、镇静、体重↑性功能障碍、认知↓禁用百忧解：兴奋5-HTZCR，易产生冲动，激动。喜普妙（单1），舍曲林（sigma阻断可抗强迫，抗妄想，抗幻觉）DAR活化认知↑老人、妊妇用SSRI氟伏沙明（sigma阻断，OCDC）（2）禁用三环（阿米替林、米安舍林、多虑平、氯丙咪嗪），MAOR(多氯钡铵）易出现心脑血管症状、Bp↑、猝死（3）不宜用SNRI（文拉法辛）：∵DA↑，NE↑，产生心血管反应。（4）不宜用Nassa：米氮平，瑞美隆。∵↑NE，↑BP，心血管反应（5）SARIS：曲唑酮、奈法唑酮、美抒玉（6）达体朗（7）中药针灸逍遥散（预防海马萎缩，认知↑抗应激）白松片（↑5-HT，↑DA，↓NMDA抗应激）肉苁蓉苷（↓NO、↑记忆）针刺百会、大椎、肾俞、心俞可↓NO、↑Ach、↑AchE、↑认知。2、心理治疗——心理康复物质第一性、心理产生于脑、脑的一、二、三信使变化是病因药物治疗是病因治疗，是治本。心理行为、情绪第二性，心理疗法是对症治疗，是治标、标本兼治效果更好。△认知疗法△系统脱敏疗法△支持疗法△环境颜色，温和，舒适，喜庆△放松疗法：一、二、三疗法3、卒中治疗及生理康复4、社会康复治疗：自理生活能力培训，工作能力培训，家庭责任培训，社会支持。SSRI应用注意事项：1、妊娠妇女服抗抑郁药？抑郁症对妊妇、胎儿的危险（1）先天畸形（2）神经心理障碍（3）食欲胎儿体重（4）物质依赖对胎儿危害（5）行为变化的危害（6）抑郁伴有体重/妊娠期服药的危险（1）器官畸形（2—8W）（2）神经心理障碍（3）会阴综合征Kulin(1998)报道267例服SSRI，未见畸形222例服用SSRI，发生畸形9例，无1例分娩问题，对照组235例未服SSRI，9例畸形，3例分娩困难531例服SSRI（西、舍、帕、氟伏沙明）均未发生畸形Altshuler（1996）400例服用TCAs未增加畸形发生率MAOI剂量不当导致畸形Chamber（1996）氟西汀导致产科、新生儿后遗症问题多2、老年人服抗抗抑郁药老人药代动力学肝脏CYP活性--药半衰期肾滤过率--血中浓度胃动力、胃酸--吸收体脂/精肉--药物分布和半衰期肝血流--肝对药物破坏速率老人药效动力学老人对药物民敏感性是由于：安全性小：TCA心血管效应大：TCA抗胆碱效应：TCA的MR阻断老年人多伴有多种病：药物相互作用老年人对药物反应迟缓药代动力学药效动力学多种药物间相互作用多种疾病间的相互影响靶器官的生理学变化认知衰退感觉迟钝老人抑郁症常被误诊认为老年必有抑郁重视躯体症状，不重视抑郁症状由于存在其他疾病，致对抑郁症状予以误导认知衰退，主诉不清老人用抗抑郁药注意安全3、药物间相互作用最小（本药代谢涉及哪种酶，能否抑制某些酶和蛋白结合）8、关注自杀的监督9、选改善改善认知功能的10、最合适时间给药4、对心血管、血压、认知影响小5、服用方便的7、原发病、继发抑郁同时治疗6、开始小剂量—逐渐增量但必达有效剂量2、选安全性最大1、选用最有效选择性强的