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妊娠合并内科病第一节妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病占孕产妇非产科因素死亡率的首位一、妊娠合并心脏病的主要类型（一）风湿性心脏病1、二尖瓣狭窄：最多见占2/3~3/4易致急性肺水肿及充血性心力衰竭2、主动脉瓣狭窄：轻者，孕妇多能安全度过妊娠；重者，可能充血性心力衰竭3、二尖瓣关闭不全：多能耐受妊娠及分娩4、主动脉瓣关闭不全：多能耐受妊娠及分娩（二）先天性心脏病1、无紫绀型：大部分能安全度过妊娠，分娩和产褥期2、紫绀型：母婴死亡率高达30~50%，不宜妊娠（三）妊高征心脏病：（四）围生期心肌病：一般指在妊娠最后3个月至产后6个月内发生的扩张型心肌病，可突然出现心衰症状，而过去无心脏病史。可能与病毒感染，自身免疫因素及遗传等有关。（五）心肌炎：继发于病毒感染，常于感染后一至三周出现乏力，心悸，呼吸困难。检查可见心脏扩大，持续性心动过速，心率失常等。二、妊娠与心脏病的相互影响（一）妊娠对心脏病的影响通常认为妊娠合并心脏病患者主要度三关第一关妊娠32-34周：血容量高峰期，心排血量高峰期，增大的子宫使大血管扭曲，机械性增加了心脏负担第二关分娩期外周阻力子宫收缩腹压肌肉收缩回心血量心脏负担屏气肺循环阻力右向左分流胎儿娩出后腹压降低，回心血量减少，血液动力学改变导致心衰。第三关产褥期（产后3日内）：子宫复旧使回心血量增加，组织间液回流使心脏负担加重。（二）心脏病对妊娠的影响1、易引起流产，胎儿宫内窘迫，胎儿生长迟缓，死胎，早产（右向左分流型）2、如为先天性心脏病，有可能遗传给胎儿并发症1.心力衰竭：不能耐受妊娠各期血液动力学改变2.亚急性感染性心内膜炎：妊娠期脏器充血易感染3.缺氧和发绀：右向左分流4.静脉栓塞和肺栓塞：静脉淤积，血液高凝心衰和感染是心脏病孕妇主要死亡原因三、诊断（一）心脏病的诊断1、病史及症状：心悸呼吸困难，心前区不适等。2、体征望诊：紫绀，杵状指颈静脉怒张听诊：舒张期杂音或Ⅲ级及Ⅵ级收缩性杂音叩诊：心界明显扩大X线：心界扩大心电图：多源性室性早搏，心房颤动等超声心动图：心瓣膜、心房、心窒病变（二）早期心衰的诊断1、症状：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短②夜间端坐呼吸2、体征：①休息时心率≧110次/分呼吸≧20次/分②肺底部出现少量持续性罗音（三）心脏病患者心功能的评估Ⅰ级：一般体力活动不受限制Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，休息时无症状Ⅲ级：一般体力活动显著受限，轻度活动即可引起呼吸困难心悸，或既往有心衰史。Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心力衰竭表现四、处理（围生期监护）重点监护三个时期防止心衰和感染（一）孕前处理1、心功能Ⅰ-Ⅱ级者多能耐受妊娠2、心功能Ⅲ级或Ⅳ级者不宜妊娠3、围生期心肌病遗留心脏扩大者不宜妊娠4、心肌炎及扩张型心肌病不宜妊娠5、紫绀型不宜妊娠（二）妊娠期处理1、终止妊娠原则①对心功能Ⅲ级或以上者，争取在妊早期做人工流产②对心功能Ⅲ级就诊时已超过28周，主张与内科大夫密切配合治疗，效果差者引产。③对心功能Ⅳ级者控制心衰后终止妊娠2、允许继续妊娠的处理原则①确保充分休息，10h/日睡眠②确保适当饮食，避免过度肥胖，体重增长〈10kg/妊娠期③积极治疗并等症④加强产前检查，32周后每周检查一次⑤及时住院3、分娩方式：①阴道分娩：心功能Ⅰ-Ⅱ级无明显头盆不称，宫颈条件良好者②剖宫产：心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上，或虽为Ⅱ级，但宫颈条件不好者，有产科指征（四）分娩期处理、产褥期处理1、分娩开始预防性用抗菌素，防止感染性心内膜炎等，直至产后一周2、密切监测产妇血液动力学变化，放宽剖宫产指征，减少分娩时用力、疼痛、焦虑3、胎儿娩出后腹部放置纱袋4、胎儿分娩出后应即注射缩宫素，禁用麦角新碱5、心动Ⅲ或Ⅳ级者，不宜哺乳。不易再次妊娠者产后一周行绝育术。第二节贫血一、概述（一）诊断标准红细胞计数﹤3.5×1012/l白色素：﹤100g/l（﹤50g/l为重度贫血）红细胞压积：﹤0.30（二）分类缺铁性贫血最多互幼红细胞贫血次之再生障碍性贫血最少二、缺铁性贫血（一）铁的代谢1、来源来源于食物2、影响吸收的因素：①食物的种类②铁的性质③酸碱性3、排泄甚微仅0.5~1.0mg/日（二）原因：1、妊娠期需铁量增加胎儿生长需铁200~300mg胎盘发育需铁70~75mg孕期血容量增加650~750mg2、摄入铁不足3、铁的吸收不良4、痔疮长期失血5、肝肾疾病（三）临床表现与诊断1、症状头晕、乏力2、体征轻度皮肤及口唇粘膜稍苍白重度面色苍白3、实验室检查①典型血象：小细胞性低色素贫血；②骨髓象：有核细胞增生活跃，幼红细胞以中、晚幼红为主；③血清铁降低5.37umol/l（四）对妊娠的影响1、对胎儿轻度：影响不大重度：胎儿发育迟缓、早产、死胎、死产2、对孕妇慢性或轻度贫血时，机体能逐渐适应而无不适重度贫血时：①贫血性心脏病②妊娠高血压疾病（胎盘缺氧）③产后出血④产褥感染（五）预防1、加强营养2、补充铁剂以为孕妇应从12周开始补充铁剂每日0.3克（六）治疗1、补充铁剂：如Hb60g/l宜输血2、产时处理①临产前使用止血药物②临产时：配血，观察胎心及产妇心率；缩短第二产程；防止产后出血。3、产生处理①防感染②贫血严重者不宜哺乳三、巨幼红细胞性贫血（一）原因1、叶酸缺乏的原因①需要量增加：未孕时50~100ug妊娠300~400ug②吸收减少③排出量增多：肾血流量增加，肾小管再吸收减少④其它：药物，酗酒2、V-B12缺乏的原因①胃壁细胞分泌内因子减少，胃酸及胃蛋白酶分泌不足②小肠吸收不良（二）临床表现与诊断1、症状：①多有食欲不振，腹胀、腹泻②皮肤干燥、脱屑、皮炎③缺V-B12者可有NS症状，如手足麻木，感觉障碍2、体征3、实验室检查①外周血呈大细胞性贫血MCV95um3中性粒细胞分叶过多；②骨髓红细胞增生活跃，巨幼红细胞增多；③血清叶酸水平3ng/ml血清V-B12水平90pg/ml（三）对母儿的影响同缺铁性贫血（四）治疗1、加强营养2、药物治疗：叶酸10~20mg/dV-B12100~200mg/d注意：及时补充铁剂3、输血4、防感染四、再生障碍性贫血（一）再障与妊娠的相互影响1、对孕妇目前认为妊娠不是再障的原因，但妊娠可使病情加剧，对孕妇不利可引起：①心衰②出血③感染2、对胎儿流产、早产、死胎（二）临床表现与诊断1、表现进行性贫血皮肤及内脏出血以及反复感染2、实验室检查①外周血：全血细胞减少网织红细胞减少②骨髓穿刺：细胞增生不良或不增生（三）处理1、孕前避孕2、如已怀孕：妊早期—人工流产妊中晚期：与内科大夫配合积极治疗分娩期①Hb80g/l宜输血；②无产科指征者，宜阴道分娩；③有产科指征者，行剖宫产史，宜将子宫一并切除；④心电监护；⑤防感染；⑥防产后出血。妊娠期贫血HCV0.30Hb100g/lRBC3.5×1012l小细胞低色性贫血正细胞性贫血巨细胞贫血血清铁骨穿骨穿缺铁性贫血异常正常巨幼红细胞再障继发性贫血V-B12叶酸（肝肾功障碍引起）V-B12缺乏性贫血叶酸缺乏性贫血第三节急性病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎是非孕妇的6倍，其病死亡率在我国为5.4~6.67%（为非孕妇的5.9倍），欧洲为1.8%，地中海为24.1%，亚洲为5%。一、分类二、妊娠对病毒性肝炎的影响1、使原有病情加重2、易转变为慢性肝炎①孕期需要营养物质增加，若肝糖原储备不足，不利于疾病的恢复；②雌激素在肝脏代谢，进一步加重肝脏负担；③胎儿代谢产物在母体肝内解毒；④分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增加，加重了肝脏三、病毒性肝炎对妊娠的影响1、对母体的影响①妊娠反应加重②易患妊高征③产后出血④死亡2、对胎儿的影响①胎儿畸形发生率增高②死亡率增高③成为肝炎病毒携带者3、母婴传播及预后类型潜伏期途径转归甲肝2-7周无母婴传播良好乙肝1.5-5月胎盘、羊水、产道、HBsAg（+）半数乳汁、唾液新生儿感染HBeAg（+）多数新生儿感染HBeAb（+）一般不会被感染孕妇多转为慢性肝炎丙肝2-26周同乙肝孕妇转为重肝或肝硬化丁肝4-20周母婴传播较少戊肝2-8周未发现母婴传播孕妇病死率高四、诊断1、病史2、临床表现3、实验室4、妊娠合并重症肝炎的诊断要点①消化道症状严重②黄疸迅速加深③出现肝臭气味④凝血功能障碍⑤迅速出现肝性脑病⑥并发急性肾功能衰竭五、鉴别诊断（一）特发于妊娠期之肝病：肝内胆汁郁积症（ICP）妊娠急性脂肪肝（AFLP），妊娠剧吐肝损坏，妊高症性肝损坏（二）病因与妊娠无关之肝病药物性肝炎六、预防1、加强围生期保健①患肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年再妊娠；②孕早期即行肝炎抗体及肝功能检查；③孕妇如接触甲型肝炎患者，最好能于2周内肌注丙种球蛋白2、乙型肝炎孕妇的新生儿出生后常规进行免疫接种①主动免疫②被幼免疫③联合免疫3、丙性肝炎患者，新生儿，可注射免疫对蛋白以防感染七、处理（一）一般处理1、如早期患急性肝炎，应积极治疗，待稳定后，人工流产2、如中、晚期：如积极治疗后继续进展者宜终止妊娠3、分娩期：缩短第二产程防产后出血，防感染4、重症肝炎患者宜积极治疗24小时后迅速终止妊娠5、合理哺乳仅HBsAG（+）可哺乳大三阳不宜哺乳，回奶时禁用雌激素