妊娠合并外科疾病

妊娠合并外科疾病熊钰复旦大学附属妇产科医院急性腹痛腹腔器官急性炎症空腔脏器阻塞或扩张脏器扭转或破裂腹膜炎症腹腔内血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛全身性疾病所致的腹痛特点妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为明显此期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠的结局影响较大疾病的处理需多个科室的共同协作内容妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并胆石症妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并肠梗阻妊娠合并消化道溃疡急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症占妊娠期外科急腹症手术的2/3随妊娠周数增加，阑尾向上、向外、向后移位妊娠阑尾位置早期麦氏点3月末髂嵴下2F5月末髂嵴水平8月末髂嵴上2F足月胆囊区产后10～12d麦氏点80％发生于妊娠中晚期误诊率高：临床体征不典型孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产率↑妊娠期阑尾炎的特点妊娠不诱发阑尾炎阑尾炎体征不典型炎症不易包裹与局限易发生穿孔盆腔血液淋巴循环旺盛，组织蛋白溶解能力加强子宫妨碍大网膜的防卫功能增大的子宫减弱腹壁的防卫能力阑尾位置的变化、子宫的掩盖炎症宫缩临床表现与诊断妊娠早期与非孕期基本相同70～80％转移性右下腹痛妊娠中晚期临床表现不典型腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰痛WBC15×109/L鉴别诊断妊娠早期妊娠中期妊娠晚期产褥期•卵巢囊肿蒂扭转•妊娠黄体破裂•右侧输卵管妊娠破裂•卵巢囊肿蒂扭转•右侧肾盂积水•急性肾盂肾炎•右输尿管结石•急性胆囊炎•分娩先兆•胎盘早剥•妊娠期急性脂肪肝•子宫肌瘤红色变性产褥感染处理不主张保守治疗确诊——抗炎＋手术高度怀疑——剖腹探查麻醉EPI＋/－SA切口早中期－麦氏点切口中晚期－压痛最明显处剖腹探查－正中或旁正中术后腹腔引流剖宫产阑尾穿孔并发腹膜炎，盆腔感染严重近预产期或胎儿基本成熟病情严重，阑尾暴露困难继续抗炎甲硝唑保胎治疗急性胆囊炎和胆石病70％急性胆囊炎合并胆石病胆汁排出不畅继发细菌感染相互影响孕激素血液及胆汁内胆固醇↑胆道平滑肌松弛胆囊运动能力↓胆汁淤积胆固醇沉积结石急性胆囊炎漏诊误诊坏死、穿孔，胆汁性腹膜炎发热、疼痛胎儿窘迫诱发宫缩流产早产临床表现与诊断与非孕期基本相同上腹阵发性绞痛，向右肩放射恶心、呕吐、发热Murphy征阳性B超—重要依据治疗保守治疗为主控制饮食禁食、胃肠减压高糖、高蛋白、低脂肪流质抗生素解痉、止痛保守失败——手术妊娠合并急性胰腺炎发病率1/1000-1/10000,与非孕期相同。多发生在妊娠末期与产后。死亡率孕妇的死亡率为37%；胎儿的死亡率为37.9%；国内报道其死亡率始终占妊娠合并急腹症孕妇死亡率的首位(54.6%),误诊率达72.7%。病因胆石症和高脂血症薛平，黄宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎61例发现：妊娠期急性胰腺炎患者的胆道疾病患病率(47.4%);其次是高脂血症(39.8%)。妊娠期急性胰腺炎的特点妊娠期急性胰腺炎中重症急性胰腺炎的比例高于非妊娠期,而且并发症多,病死率高。其机制可能是:妊娠加重营养代谢障碍:妊娠期体内激素对平滑肌的抑制作用，致使肠道菌群移位和肠源性内毒素的吸收,加重多脏器功能紊乱综合征,导致病死率增高。妊娠期各个脏器的负荷增加,对损伤的耐受能力降低。妊娠期急性胰腺炎的特点易误诊。原因：妊娠期胰腺的位置相对较深,体征不典型,炎症刺激子宫收缩掩盖腹痛表现,如果产科医生缺乏对本病的认识,可误认为临产。急性坏死性胰腺炎时,出现腹肌紧张,呈板样强直,有压痛,体温升高或出现休克,误认为胎盘早剥。诊断（与非孕期相同）－临床表现症状：1.腹痛：为本病的主要表现和首发症状，常在饮酒和饱餐后突然发生，疼痛可向左肩或背部放射；2.恶心呕吐及腹胀：呕吐后腹痛不减轻；3.发热：初期常呈中度发热；4.低血压和休克：仅见于出血坏死性胰腺炎；5.水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水，代酸，低钾、镁、钙；6.黄疸：胆石症或胰头水肿压迫胆总管。诊断（与非孕期相同）－临床表现体征：1.水肿型上腹部压痛，无肌紧张和反跳痛；2.出血坏死型肌紧张，全腹有显著压痛和反跳痛。少数重症患者可出现Grey－Turner征：两侧协腹部皮肤呈暗灰蓝色；Gullen征：脐周皮肤青紫。诊断－实验室检查1.淀粉酶测定：血淀粉酶在起病后6~12h开始升高,48h开始下降，持续3~5天；尿淀粉酶在发病后12~14h开始上升，下降较慢，持续1周；常测定血清胰淀粉同工酶（AMY-P）200u/l；淀粉酶的高低与病情轻重无关。诊断－实验室检查2.血脂肪酶测定：血脂肪酶常在发病后24~72h开始上升，持续7~10天；对就诊较晚的急性胰腺炎患者意义较大；特异性较高。诊断－实验室检查3.其它:白细胞计数、红细胞压积、血糖、血清胆红素、碱性磷酸酶、血脂均可升高，血钙降低。诊断－辅助检查B超和CT检查B超检查见胰腺弥漫性增大,还可除外胆囊炎、胰腺囊肿及脓肿。CT检查多用于产后，但必要时仍需要，对鉴别水肿型和出血坏死型有帮助。鉴别诊断消化性溃疡穿孔急性胆囊炎急性肝炎肠梗阻重度子痫前期并HELLP综合征治疗1治疗原则妊娠期急性胰腺炎水肿型占90%，主要是保守治疗。治疗2一般治疗1.禁食：2.胃肠减压：3.静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，补充维生素。4.抗炎治疗：5.解痉止痛：首选哌替啶，但同时宜加用解痉药（山莨菪碱、阿托品），禁用吗啡（因其可引起Oddi括约肌痉挛）。可减少胰液的分泌治疗3特殊治疗1.抑制胰腺外分泌：H2受体阻滞剂（如奥美拉唑，西米替丁，雷尼替丁）抗胆碱能药（如山莨菪碱、阿托品）生长抑素（如施他宁）2.胰酶抑制剂：如抑肽素、加贝酯。治疗4手术指征：术前难以排除其它原因所致的急腹症患者。积极内科治疗后病情仍在加重,且B超、CT显示胰腺外浸润范围仍在扩大者。合并胃、肠穿孔者,出现腹膜刺激症状者应考虑手术治疗。产科处理预防早产：孕妇并发急性胰腺炎约75%发生在晚期妊娠,其早产发生率高达60%。产科处理终止妊娠指征：1.孕妇已临产者可自然分娩,胎心胎动消失者可引产分娩。2.胎儿窘迫者估计胎儿娩出后有生存能力,应及时剖宫产分娩,因为剖宫产可抢救胎儿;3.孕妇急诊入院行剖宫产时,若术中发现腹膜增厚,腹腔内有乳糜样脓液或血性浅绿色液体,大网膜及肠壁表面充血有点状脓苔表现,要考虑到胰腺炎,请外科协助治疗。晚期妊娠并发高血脂性重症急性胰腺炎（HLSAP）是一种特殊类型的重症急性胰腺炎(SAP),诊断难，容易漏诊误诊。原因：1.由于炎症刺激,孕妇出现不典型的宫缩掩盖了胰腺炎的上腹疼痛。2.血甘油三酯显著高使血清混浊,影响淀粉酶和其他实验项目的检测。治疗文献报道：晚期妊娠并发HLSAP临床救治难度远远大于非妊娠期。临床处理应按暴发性急性胰腺炎(FAP)处理方案实施,终止妊娠才有利于SAP的救治,才能阻止SAP出现多器官功能障碍。治疗因此：产科和普外科医师应密切配合,在积极综合基础疗法的支持下,先行急诊剖宫产,再行外科探查。对高甘油三酯血症伴肺、肾急性功能不全者,果断行血滤治疗效果肯定,也能为手术后恢复创造条件。我们的经验上腹痛伴恶心呕吐，血标本呈严重脂肪样；或腹水呈乳糜样－－提示可能是高血脂性急性胰腺炎。尽早完善相关检查。尽早开始基础治疗。尽早请外科会诊，协助诊治。急性肠梗阻以肠粘连、肠扭转多见对母子威胁很大妊娠与肠梗阻的关系增大的子宫粘连的肠管挤压孕激素肠管平滑肌肠麻痹肠系膜过长或过短妊娠早期中期晚期产褥期发生率％6274421牵拉扭曲或闭塞盆腔内肠管张力↓妊娠期肠管位置改变临床表现和诊断常无典型症状和体征阵发性腹部绞痛恶心、呕吐、腹胀、停止排气/排便腹部见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进结合超声和X线检查治疗原则与非孕期相同非绞窄性肠梗阻保守治疗禁食，胃肠减压纠正水电解质、酸碱平衡紊乱抗生素预防感染绞窄性肠梗阻尽早手术肠梗阻保守治疗未缓解者妊娠早期：先人流，观察后再手术妊娠中期：手术后保胎治疗妊娠晚期：先剖宫产，再做肠梗阻矫治术假性肠梗阻保守72h谢谢！